Q1. 您的年級(jí)是（單選題）
Q2. 您的工作單位性質(zhì)是？（單選題）
Q3. 您婚姻狀況是？（單選題）
Q4. 姓名 [填空] *（填空題）
Q5. 班級(jí) [填空] *（填空題）
Q6. 早上體溫是否正常（單選題）
是_____
否_____
Q7. 發(fā)生時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q8. 有無(wú)咳嗽 [單選] *（單選題）
○有
○無(wú)
Q9. 有無(wú)其他不適 [單選] *（單選題）
○有
○無(wú)
Q10. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選] *（單選題）
○有
○無(wú)
Q11. 請(qǐng)說(shuō)明填寫(xiě)詳細(xì)地址 [填空] *（填空題）
Q12. 發(fā)生時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選] *（單選題）
○有
○無(wú)
Q14. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 [填空] *（填空題）
Q15. 下午體溫是否正常（單選題）
是______
否______
Q16. 是否與確診病例接觸（單選題）
○是
○否
Q17. 接觸的時(shí)間 [填空] *（填空題）
Q18. 您的地理位置：（填空題）
Q19. 是否有與入境人員接觸（單選題）
是（若是請(qǐng)?zhí)顚?xiě)接觸時(shí)間
否
Q20. 您目前是否有直系親屬在國(guó)境外（單選題）
是（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)所在地）
否
