Q1. 您家庭背景？（單選題）
Q2. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q3. 請選擇收治方艙：（單選題）
桂林市第一方艙醫(yī)院
其他
Q4. 證件類型：（單選題）
身份證
護照
港澳通行證
出生醫(yī)學(xué)證明
Q5. 證件號碼：（填空題）
Q6. 手機號碼：（填空題）
Q7. 所在區(qū):（填空題）
Q8. 現(xiàn)住址：（填空題）
Q9. 是否兩周從國外入境：（單選題）
是
否
Q10. 目前您有哪些癥狀：（多選題）
無
咳嗽
咳痰
胸悶
流鼻涕
發(fā)熱
咽喉疼痛
腹痛
腹瀉
頭暈
頭痛
乏力
其他
Q11. 有無高血壓：（單選題）
有
無
Q12. 有無糖尿?。海▎芜x題）
有
無
Q13. 有無以下疾?。海ǘ噙x題）
冠心病
心律失常
心衰
腦卒中
血栓類疾病
腎臟病
消化系統(tǒng)疾病
自身免疫病
血液病
腫瘤
術(shù)后
傳染病
無
Q14. 有無其他慢性?。海▎芜x題）
無
有
Q15. 有無食物藥物過敏：（單選題）
無
有
Q16. 是否接種過疫苗（選擇接種次數(shù)）：（單選題）
無
1次
2次
3次
3次以上
Q17. 您來自社區(qū)還是隔離點：（單選題）
隔離點
社區(qū)
Q18. 您是因為各種原因做了新冠核酸結(jié)果顯示異常：（單選題）
發(fā)熱門診
公司/學(xué)校等機構(gòu)集中篩查
小區(qū)排查
自行至核酸采樣點檢測
Q19. 您最近一次核酸結(jié)果異常/陽性是哪一天：（填空題）
Q20. 是否有基本醫(yī)療醫(yī)保：（單選題）
否
職工醫(yī)保
居民醫(yī)保/新農(nóng)合
Q21. 您是否是中共黨員：（單選題）
是
否
Q22. 您是否接觸過境外 （如中國香港等）回國人員：（單選題）
是
否
Q23. 入住分區(qū)（單選題）
5棟A區(qū)
5棟B區(qū)
5棟C區(qū)
5棟D區(qū)
Q24. 陪同入艙人員（指核酸陰性家屬）請寫姓名：（單選題）
無
有
Q25. 您是否愿意參加隔離點志愿者工作：（單選題）
是
否
Q26. 請問，您還有其他建議嗎？（填空題）
