Q1. 您所居住地點事？（單選題）
Q2. 您所受教育程度是？（單選題）
Q3. 孩子的姓名（填空題）
Q4. 您是孩子的：（單選題）
母親
父親
（祖）父母
Q5. ①最近，您的孩子口腔或面部關(guān)節(jié)感到疼痛的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q6. ②最近，您的孩子喝冷、熱飲飲料困難的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q7. ③最近，您的孩子發(fā)生進食困難的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q8. ④最近，您的孩子發(fā)生發(fā)音困難的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q9. ⑤最近，您的孩子因口腔問題耽誤學(xué)校課程的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q10. ⑥最近，您的孩子因口腔問題發(fā)生睡眠障礙的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q11. ⑦最近，您的孩子因口腔問題而脾氣暴躁、意志消沉的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q12. ⑧最近，您的孩子在其他孩子面前不敢微笑的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q13. ⑨最近，您的孩子因口腔問題郁郁寡歡的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q14. ⑩最近，您或您的家人因為孩子的口腔問題感到心煩意亂的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q15. ?最近，您或您的家人因為孩子的口腔問題感到心里內(nèi)疚的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q16. ?最近，您或您的家人因為孩子的口腔問題曠課及請假的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q17. ?最近，因為孩子的口腔問題對家庭財政產(chǎn)生影響的頻率（單選題）
從不
幾乎沒有
偶爾
經(jīng)常
很頻繁
不知道
Q18. 非常感謝您的填寫，您有什么建議都可以填進下框內(nèi)（填空題）
