Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么？（單選題）
Q2. 您的年齡階段是？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q4. 教育程度（單選題）
Q5. 您的工作單位性質(zhì)是？（單選題）
Q6. 您的家居住地是？（單選題）
Q7. 請(qǐng)問(wèn)您現(xiàn)在月收入是多少？（單選題）
Q8. 您是自己看病還是陪同他人看病:（單選題）
自己看病
陪同他人看病
Q9. I治療/注射輸液過(guò)程 I3您覺(jué)得治療/注射輸液的排隊(duì)叫號(hào)井然有序、公正合理。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q10. 第幾次來(lái)該醫(yī)院就醫(yī):（單選題）
第1次
第2次
3次或以上
Q11. 此次付費(fèi)類(lèi)別:（單選題）
社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)
商業(yè)保險(xiǎn)
公費(fèi)
自費(fèi)
其他
Q12. 您是否在該醫(yī)院住過(guò)院:（單選題）
是
否
Q13. 您一年內(nèi)去醫(yī)院幾次:（單選題）
幾年一次
1~2次
3~4次
5次或以上
Q14. 您有無(wú)慢性疾病:（單選題）
有（如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎、偏頭痛等）
無(wú)
Q15. 自覺(jué)此次疾病嚴(yán)重程度:（單選題）
非常輕微
輕微
普通
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
Q16. 此次看病的醫(yī)院是?（填空題）
Q17. 此次看病的科室是?（填空題）
Q18. 此次就診的目的（可多選）:（多選題）
確診
取藥
復(fù)查/復(fù)診
咨詢(xún)
治療
Q19. D候診過(guò)程 D3您覺(jué)得候診時(shí)有護(hù)士巡查、觀察詢(xún)問(wèn)您的病情、及時(shí)處理意外事件，讓您感到安心、放心。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q20. 請(qǐng)您對(duì)醫(yī)院的回訪(fǎng)做出評(píng)價(jià)?（單選題）
非常滿(mǎn)意
滿(mǎn)意
一般
不滿(mǎn)意
非常不滿(mǎn)意
不涉及
Q21. 您對(duì)該院門(mén)診流程的熟悉度:（單選題）
非常不熟悉
不熟悉
一般
熟悉
非常
Q22. C現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)過(guò)程 C2您覺(jué)得門(mén)診保安人員會(huì)為您維持排隊(duì)秩序，緩解您焦急情緒。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q23. A院前服務(wù)過(guò)程 A2您覺(jué)得門(mén)診預(yù)約方式簡(jiǎn)單多樣，準(zhǔn)確可信，取號(hào)方便。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q24. B導(dǎo)診過(guò)程 B1您覺(jué)得導(dǎo)醫(yī)能主動(dòng)詢(xún)問(wèn)，耐心回答，注意禮貌用語(yǔ)。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q25. B導(dǎo)診過(guò)程 B2您覺(jué)得導(dǎo)醫(yī)能根據(jù)您的病情，建議應(yīng)掛哪一科室。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q26. B導(dǎo)診過(guò)程 B3您覺(jué)得門(mén)診公示了就醫(yī)流程，并在首次就診時(shí)有導(dǎo)醫(yī)向您解釋?zhuān)阌谀酉聛?lái)就診。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q27. C現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)過(guò)程 C1您覺(jué)得掛號(hào)人員熱情耐心，使您焦急的情緒得以緩解。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q28. 請(qǐng)問(wèn)您選擇我院門(mén)診看病，考慮的因素是以下哪種?（單選題）
就近方便
醫(yī)院口碑
技術(shù)設(shè)備
就診環(huán)境
服務(wù)態(tài)度
熟人推薦
其他
Q29. C現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)過(guò)程 C3您覺(jué)得現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)方式多樣方便，會(huì)有工作人員主動(dòng)幫助。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q30. C現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)過(guò)程 C4您覺(jué)得掛號(hào)單內(nèi)容正確、完整、清晰，便于您理解。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q31. D候診過(guò)程 D1候診時(shí)，您覺(jué)得護(hù)士主動(dòng)告知您受診前相關(guān)程序，請(qǐng)您耐心等候。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q32. 醫(yī)院是否對(duì)您進(jìn)行回訪(fǎng)?（單選題）
是
否
Q33. D候診過(guò)程 D4您覺(jué)得候診時(shí)間適宜，與根據(jù)候診情況所預(yù)估的時(shí)間大概一致。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q34. E受診過(guò)程 E1您覺(jué)得醫(yī)生有按時(shí)出診，利于您及時(shí)得到診療。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q35. E受診過(guò)程 E3您覺(jué)得醫(yī)護(hù)人員尊重您，敬語(yǔ)相稱(chēng)，體查過(guò)程中有注重保護(hù)您的隱私。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q36. E受診過(guò)程 E4您覺(jué)得醫(yī)生考慮您的想法，與您共同制定診療計(jì)劃。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q37. E受診過(guò)程 E5您覺(jué)得醫(yī)生有用通俗易懂的言語(yǔ)向您解釋病情、檢查、用藥及治療等。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q38. E受診過(guò)程 E6您覺(jué)得醫(yī)生有綜合考慮您的病情，所給的診療讓您安心、放心。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q39. E受診過(guò)程 E7您覺(jué)得醫(yī)生有安撫您擔(dān)心焦慮的情緒，灌輸希望，樹(shù)立您戰(zhàn)勝疾病的信心。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q40. E受診過(guò)程 E8您覺(jué)得醫(yī)生與您交流的時(shí)間適宜，便于您解釋病情與了解診療。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q41. F付費(fèi)過(guò)程 F1您覺(jué)得收費(fèi)人員有耐心地回答您的問(wèn)題。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q42. F付費(fèi)過(guò)程 F2您覺(jué)得付費(fèi)方式多樣，若有不懂會(huì)有醫(yī)務(wù)人員幫助，給您帶來(lái)方便。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q43. F付費(fèi)過(guò)程 F3您覺(jué)得會(huì)有接待窗口合理處理收費(fèi)分歧問(wèn)題，解釋藥品價(jià)格波動(dòng)及與其他醫(yī)院價(jià)差情況。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q44. G檢查化驗(yàn)過(guò)程 G2您覺(jué)得醫(yī)務(wù)人員有主動(dòng)告知您檢查化驗(yàn)前準(zhǔn)備事項(xiàng)及候檢大概時(shí)間，并請(qǐng)您耐心等候。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q45. G檢查化驗(yàn)過(guò)程 G3您覺(jué)得醫(yī)務(wù)人員有用通俗易懂的言語(yǔ)向您解釋檢查化驗(yàn)的操作方法。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q46. G檢查化驗(yàn)過(guò)程 G4您覺(jué)得在檢查化驗(yàn)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員尊重您，敬語(yǔ)相稱(chēng)，有注重保護(hù)您的隱私。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q47. G檢查化驗(yàn)過(guò)程 G5您覺(jué)得在檢查時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員或允許家屬陪伴在您身邊，給予安撫。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q48. G檢查化驗(yàn)過(guò)程 G6您覺(jué)得檢查化驗(yàn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)可讓您感到安心、放心。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q49. G檢查化驗(yàn)過(guò)程 G7您覺(jué)得醫(yī)務(wù)人員有告知您取結(jié)果的大約時(shí)間、地點(diǎn)及方法。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q50. H取藥過(guò)程 H1您覺(jué)得取藥時(shí)，有藥物咨詢(xún)窗口提供咨詢(xún)，醫(yī)務(wù)人員有耐心及時(shí)地回答您的問(wèn)題。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q51. H取藥過(guò)程 H2您覺(jué)得醫(yī)務(wù)人員將藥品交付于您之前與您認(rèn)真核對(duì)。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q52. H取藥過(guò)程 H3您覺(jué)得醫(yī)務(wù)人員有主動(dòng)告知您藥物服用及保存的注意事項(xiàng)，必要時(shí)提供書(shū)面提示。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q53. I治療/注射輸液過(guò)程 I1您覺(jué)得治療輸液過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)時(shí)到崗，利于您及時(shí)接受治療。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q54. I治療/注射輸液過(guò)程 I2您覺(jué)得有醫(yī)護(hù)人員告知治療/注射輸液流程，耐心及時(shí)地回答您的問(wèn)題。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q55. 該醫(yī)院是否在您的居住地:（單選題）
是
否
Q56. I治療/注射輸液過(guò)程 I4您覺(jué)得醫(yī)護(hù)人員尊重您，敬語(yǔ)相稱(chēng)，治療/注射輸液時(shí)有注重保護(hù)您的隱私。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q57. I治療/注射輸液過(guò)程 I5您覺(jué)得醫(yī)護(hù)人員用通俗易懂的言語(yǔ)告知您操作目的、藥品作用、注射輸液反應(yīng)及處理方法等。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q58. I治療/注射輸液過(guò)程 I7您覺(jué)得在治療/注射輸液時(shí)，您有需要時(shí)，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)提供幫助。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q59. I治療/注射輸液過(guò)程 I8您覺(jué)得輸液過(guò)程中有護(hù)士經(jīng)常巡視，及時(shí)處理問(wèn)題，如及時(shí)拔針、處理輸液反應(yīng)等。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q60. I治療/注射輸液過(guò)程 I9您覺(jué)得注射輸液等候時(shí)間適宜，與根據(jù)等候情況所預(yù)估的時(shí)間大概一致。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q61. I治療/注射輸液過(guò)程 I10您覺(jué)得輸液室整潔寬敞，座位安排有序，設(shè)施較齊全方便，如衛(wèi)生間的合理設(shè)置便于您輸液過(guò)程中使用。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q62. J就醫(yī)結(jié)束 J1您覺(jué)得您的就醫(yī)過(guò)程是順心的，能感受到醫(yī)院及門(mén)診工作人員對(duì)您的人文關(guān)懷。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q63. J就醫(yī)結(jié)束 J2您覺(jué)得您會(huì)再次選擇該醫(yī)院進(jìn)行就診或健康體檢。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q64. J就醫(yī)結(jié)束 J3您覺(jué)得您會(huì)向他人推薦該醫(yī)院。（單選題）
很不同意
不同意
一般同意
同意
很同意
不涉及
Q65. J就醫(yī)結(jié)束 J4您對(duì)該院有哪些方面的建議、要求?您最滿(mǎn)意的事情（員工）是什么（誰(shuí)）?（填空題）
Q66. J就醫(yī)結(jié)束 J5您對(duì)本次診療的關(guān)懷服務(wù)過(guò)程總體滿(mǎn)意嗎?（單選題）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
