Q1. 您家庭月收入是多少？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 到場前體溫（填空題）
Q5. 離場時(shí)體溫（填空題）
Q6. 到場前抗原結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
無效
Q7. 離場時(shí)抗原結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
無效
Q8. 核酸結(jié)果（單選題）
陰性
陽性
Q9. 健康碼情況（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
Q10. 是否有面部、手部或其他部位皮膚破損（單選題）
是
否
其他
Q11. 有無醫(yī)用防護(hù)口罩潮濕漏氣脫落； 2.有無手套破損； 3.工作過程中有無噴濺物污染；（單選題）
有
無
其他
Q12. 接觸陽性患者時(shí)有無口罩脫離（單選題）
有
無
其他
Q13. 有無以下癥狀：發(fā)熱，干咳，乏力，鼻塞，流涕，咽痛，肌痛，腹瀉（單選題）
有
無
其他
Q14. 其他需要說明的情況（填空題）
Q15. 備注（填空題）
