Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 您目前的工作年限（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的單位：（單選題）
齊魯石化
湘外湘
信禾
浙江中控
上海文天
廣東重儀
華夏監(jiān)理
彬發(fā)
強(qiáng)佳
蟲控
明有
加林山南水店
聯(lián)順裝修
安之達(dá)
密爾克衛(wèi)
華悅
天鑫工程
廣州合成
四化建
其他單位，請?zhí)顚憜挝幻Q
Q6. 您的小區(qū)是否有解封？（單選題）
是
否
Q7. 您本周的核酸采樣情況是？（多選題）
周一做了核酸
周二做了核酸
周三做了核酸
今天做了核酸
暫未做核酸
Q8. 72小時內(nèi)，您是否有接收到政府防疫相關(guān)部門的異常提醒信息（電話或短信）（單選題）
是
否
Q9. 您今天的工作狀態(tài)：（單選題）
上班
休息
集中隔離
居家觀察
從外地返回珠海
不在珠海
其他情況：
Q10. 請?zhí)顚懩鷱闹楹Ｍ獬霭l(fā)日期和到達(dá)珠海的日期：（填空題）
Q11. 您今天從外地返回珠海，請?zhí)顚懸韵滤羞x項：（多選題）
請?zhí)顚懗霭l(fā)地省、市、區(qū)和街道
請?zhí)顚懟刂楹５慕煌ǚ绞?/p>
其他情況：
Q12. 您所在市（或出發(fā)地）是否存在中高風(fēng)險地區(qū)或確診病例：（單選題）
是
否
Q13. 您是否已通過返崗申請：（單選題）
是，返崗日期
否，預(yù)計返崗日期
Q14. 請?zhí)顚懩谑?、市、區(qū)、街道、小區(qū)和居住單元：（填空題）
Q15. 您的居住情況：（單選題）
在公司宿舍居住
在宿舍外，單獨居住
在宿舍外，與同事居住
在宿舍外，與家人（或朋友）居住
Q16. 您今天的健康狀況調(diào)查：（多選題）
一切正常
發(fā)燒
感冒
咳嗽
其它不適癥狀：
同住人員身體存在不適癥狀：
Q17. 您今天的行程有？（多選題）
住所
萬華
其他
Q18. 請?zhí)顚懩?4天內(nèi)的人員接觸情況：（單選題）
無異常接觸
曾與確診病例接觸，請詳細(xì)填寫：
曾與密切接觸者接觸，請詳細(xì)填寫：
曾與次密切接觸者接觸，請詳細(xì)填寫：
其他情況，請詳細(xì)填寫：
Q19. 近一周內(nèi)，您或您的同住人是否出過珠海市（單選題）
是
否
