Q1. 您在職的職位是：（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 今日是否已采集核酸（單選題）
是
否，請備注原因
Q4. 昨日至目前，您和您的共同居住人有無發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失，結(jié)膜炎，肌痛和腹瀉等疑似癥狀（單選題）
無
有，請?jiān)敿?xì)說明
Q5. 上報(bào)日期（填空題）
Q6. 昨日是否因疫情或工作需要全天駐扎在病區(qū)，完成閉環(huán)管理（單選題）
否，居家休息梯隊(duì)
是，一直在病區(qū)，備注留宿床位
其他，請備注（如門診，外出會診，外出支援，智慧教室培訓(xùn)等詳細(xì)描述離開病區(qū)的目的及時(shí)間段）
Q7. 是否兩點(diǎn)一線（單選題）
是，請?zhí)顚懢蛹椅恢?/p>
否，請寫出行程軌跡
Q8. 昨晚是否居住在醫(yī)院（不包含僅值夜班在院者）（單選題）
是
否
Q9. 您屬于哪個(gè)組（單選題）
醫(yī)生
護(hù)士
實(shí)習(xí)護(hù)士
保潔
Q10. 今日你是否被封控（單選題）
是，請注明原因
否
Q11. 今日是否在崗（單選題）
是（在實(shí)際崗位者填寫，駐院但休班人員不填）
否
Q12. 其他需要備注的情況（填空題）
Q13. 您的序號（填空題）
Q14. 是否可隨時(shí)回醫(yī)院上班，且居住在醫(yī)院（單選題）
是
否
Q15. 昨日至目前，您和您的共同居住人有無外出及接觸外人（單選題）
無
有，請?jiān)敿?xì)說明
Q16. 是否休班2天以上（單選題）
是
否
Q17. 您對我們的服務(wù)有什么意見和建議？（請您具體說明）（填空題）
