Q1. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q2. 您的年齡（單選題）
Q3. 文化程度（單選題）
Q4. 基礎(chǔ)信息：（多項(xiàng)填空題）
寶寶姓名：
寶寶性別：
寶寶年齡：
父母姓名：
聯(lián)系電話：
Q5. 客戶主訴（填空題）
Q6. 寶寶飲食情況（多選題）
厭食
挑食
混合喂養(yǎng)
奶粉
母乳
飲食正常
Q7. 寶寶大便頻率：（多選題）
4天多一次
2.3天一次
1天1-3次
1天4次以上
1天1次
Q8. 寶寶大便氣味：（多選題）
特臭
酸臭
腥臭
正常
Q9. 寶寶大便顏色：（多選題）
干
前干后軟
奶瓣
蛋花樣
清水狀
大便顏色正常
Q10. 寶寶睡眠狀況：（多選題）
趴睡
愛翻身
出汗
露睛
磨牙
驚啼
睡眠情況正常
Q11. 寶寶舌苔狀況：（多選題）
花剝苔
舌苔黃
舌苔厚
舌苔白
舌苔正常
Q12. 寶寶舌質(zhì)顏色：（多選題）
地圖舌
鏡面舌
舌尖紅
舌邊紅
舌質(zhì)顏色正常
Q13. 寶寶流涕情況：（多選題）
流清涕
流黃涕
正常
Q14. 寶寶是否使用以下產(chǎn)品：（多選題）
益生菌
乳鐵蛋白
穴位貼
膏方
未使用以上產(chǎn)品
Q15. 寶寶使用產(chǎn)品時(shí)間：（多選題）
1個(gè)禮拜
1個(gè)月
1-3個(gè)月
4個(gè)月以上
未使用
