Q1. 您家庭背景?(單選題)
Q2. 您所在的年級(jí)是?(單選題)
Q3. 您的性別?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 確診日期(填空題)
Q6. 填表日期:(填空題)
Q7. 干咳(單選題)
有
無(wú)
Q8. 乏力(單選題)
有
無(wú)
Q9. 發(fā)熱(單選題)
有
無(wú)
Q10. 肌肉酸痛(單選題)
有
無(wú)
Q11. 嗅覺(jué)改變(單選題)
有
無(wú)
Q12. 腹瀉(單選題)
有
無(wú)
Q13. 食欲下降(單選題)
有
無(wú)
Q14. 惡心(單選題)
有
無(wú)
Q15. 嘔吐(單選題)
有
無(wú)
Q16. 眼部癥狀(單選題)
有
無(wú)
Q17. 核酸檢測(cè)報(bào)告(單選題)
陽(yáng)
陰
未測(cè)
Q18. 抗原報(bào)告(單選題)
陽(yáng)
陰
未測(cè)
Q19. 住院(單選題)
是
否
Q20. 解除隔離(單選題)
是
否