Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 您的體重是？（單位：kg）（填空題）
Q5. 您的身高是？(單位：cm)（填空題）
Q6. 您是否抽煙？（單選題）
是
否
Q7. 您是否飲酒？（單選題）
是
否
Q8. 您是否有基礎(chǔ)疾病（冠心病、高血壓、慢性腎臟病、風(fēng)濕免疫、血液病等）？（單選題）
是
否
Q9. 您是否感染過新冠？（單選題）
是
否
Q10. 您是如何獲知自己感染新冠？（多選題）
新冠核酸檢測陽性
新冠抗原檢測陽性
有發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、全身痛等相關(guān)癥狀
有陽性患者接觸史
Q11. 您感染新冠后的癥狀有（多選題）
發(fā)燒發(fā)熱
頭昏頭痛
鼻塞流涕
味覺/嗅覺喪失
咳嗽咳痰
咽部不適
全身酸痛
乏力
腹痛腹瀉
失眠
嗜睡
胸痛胸悶
食欲減退
呼吸困難
心悸心慌
反酸嘔吐
放屁
其他
Q12. 上述癥狀持續(xù)七天以上的有？（多選題）
發(fā)燒發(fā)熱
頭昏頭痛
鼻塞流涕
味覺/嗅覺喪失
咳嗽咳痰
咽部不適
全身酸痛
乏力
腹痛腹瀉
失眠
嗜睡
胸痛胸悶
食欲減退
呼吸困難
心悸心慌
反酸嘔吐
放屁
其他
Q13. 您服用的藥物有（多選題）
布洛芬
對(duì)乙酰氨基酚
阿莫西林
左氧氟沙星
羅紅霉素
連花清瘟
999感冒靈
清開靈
利巴韋林
止咳糖漿
其他藥物請(qǐng)說明
Q14. 您所接種的第一針疫苗是？（單選題）
北京科興
深圳康泰
武漢生物
北京生物
安徽智飛
上海上藥康希諾
天津康希諾
長春生物
蘭州生物
成都生物
其他
無
Q15. 您的癥狀一共持續(xù)多長時(shí)間？(單位：天)（填空題）
Q16. 您所接種的第三針疫苗是？（單選題）
北京科興
深圳康泰
武漢生物
北京生物
安徽智飛
上海上藥康希諾
天津康希諾
長春生物
蘭州生物
成都生物
其他
無
Q17. 您所接種的第二針疫苗是？（單選題）
北京科興
深圳康泰
武漢生物
北京生物
安徽智飛
上海上藥康希諾
天津康希諾
長春生物
蘭州生物
成都生物
其他
無
Q18. 是否去過醫(yī)院、衛(wèi)生院或診所靜脈輸液？（單選題）
是
否
