Q1. 您的個人月收入（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 出生年份（填空題）
Q5. （G1） 您怎樣評價您的生存質(zhì)量？（單選題）
很差
差
不好也不差
好
很好
Q6. （G4） 您對自己的健康狀況滿意嗎？（單選題）
很不滿意
不滿意
既非滿意也非不滿意
滿意
很滿意
Q7. （F1.4）您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎？（單選題）
根本不妨礙
很少妨礙
有妨礙（一般）
比較妨礙
很妨礙
Q8. （F8.1） 您有消極感受嗎? (如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁)（單選題）
沒有消極感受
偶爾有消極感受
時有時無
經(jīng)常有消極感受
總是有消極感受
Q9. （F4.1） 您覺得生活有樂趣嗎？（單選題）
根本沒樂趣
很少有樂趣
有樂趣（一般）
比較有樂趣
極有樂趣
Q10. （F24.2） 您覺得自己的生活有意義嗎？（單選題）
根本沒意義
很少有意義
有意義（一般）
比較有意義
極有意義
Q11. （F5.3） 您能集中注意力嗎？（單選題）
根本不可能
很少能
能（一般）
比較能
極能
Q12. （F16.1） 日常生活中您感覺安全嗎？（單選題）
根本不安全
很少安全
安全（一般）
比較安全
極安全
Q13. （F22.1） 您的生活環(huán)境對健康好嗎？（單選題）
根本不好
很少好
好（一般）
比較好
極好
Q14. （F2.1） 您有充沛的精力去應付日常生活嗎？（單選題）
根本沒精力
很少有精力
有精力（一般）
多數(shù)有精力
完全有精力
Q15. （F18.1） 您的錢夠用嗎?（單選題）
根本不夠用
很少夠用
夠用（一般）
多數(shù)夠用
完全夠用
Q16. （F20.1） 在日常生活中您需要的信息都齊備嗎?（單選題）
根本不備齊
很少備齊
備齊（一般）
多數(shù)備齊
完全備齊
Q17. （F21.1） 您有機會進行休閑活動嗎？（單選題）
根本沒機會
很少有機會
有機會（一般）
多數(shù)有機會
完全有機會
Q18. （F9.1）您行動的能力如何？（單選題）
很差
差
不好也不差
好
很好
Q19. （F3.3） 您對自己的睡眠情況滿意嗎？（單選題）
很不滿意
不滿意
既非滿意也非不滿意
滿意
很滿意
Q20. （F10.3） 您對自己做日常生活事情的能力滿意嗎？（單選題）
很不滿意
不滿意
既非滿意也非不滿意
滿意
很滿意
Q21. （F12.4） 您對自己的工作能力滿意嗎?（單選題）
很不滿意
不滿意
既非滿意也非不滿意
滿意
很滿意
Q22. （F6.3） 您對自己滿意嗎？（單選題）
很不滿意
不滿意
既非滿意也非不滿意
滿意
很滿意
Q23. （F13.3） 您對自己的人際關(guān)系滿意嗎？（單選題）
很不滿意
不滿意
既非滿意也非不滿意
滿意
很滿意
Q24. （F15.3） 您對自己的性生活滿意嗎？（單選題）
很不滿意
不滿意
既非滿意也非不滿意
滿意
很滿意
Q25. （F14.4） 您對自己從朋友那里得到的支持滿意嗎？（單選題）
很不滿意
不滿意
既非滿意也非不滿意
滿意
很滿意
Q26. （F23.3） 您對自己的交通情況滿意嗎？（單選題）
很不滿意
不滿意
既非滿意也非不滿意
滿意
很滿意
Q27. （F11.3） 您需要依靠醫(yī)療的幫助進行日常生活嗎？（單選題）
根本不需要
很少需要
需要（一般）
比較需要
很需要
Q28. 家庭摩擦影響您的生活嗎?（單選題）
根本不影響
很少影響
影響（一般）
有比較大影響
有極大影響
Q29. 您的食欲怎么樣?（單選題）
很差
差
不好也不差
好
很好
Q30. 如果讓您綜合以上各方面（生理健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境等方面） 給自己的生存質(zhì)量打一個總分, 您打多少分? (滿分為100分)（填空題）
Q31. 您花了多長時間來填完這份調(diào)查表？（分鐘）（填空題）
Q32. 您的建議？（填空題）
