Q1. 您職業(yè)所屬行業(yè)？（單選題）
Q2. 姓名（填空題）
Q3. 返回方式（單選題）
自駕
火車
高鐵
飛機(jī)
Q4. 住址（小區(qū)樓棟房號(hào)）（填空題）
Q5. 來(lái)源地（省市區(qū)縣）（填空題）
Q6. 返回時(shí)間（填空題）
Q7. 身份證號(hào)（填空題）
Q8. 同程人員2（姓名、電話、身份證號(hào)）（填空題）
Q9. 同程人員3（姓名、電話、身份證號(hào)）（填空題）
Q10. 同程人員4（姓名、電話、身份證號(hào)）（若還有同程人員請(qǐng)?jiān)谧詈髠渥ⅲㄌ羁疹}）
Q11. 是否確診（單選題）
是
否
Q12. 目前健康狀態(tài)（是否有新冠感染史）（填空題）
Q13. 同程人員1（姓名、電話、身份證號(hào)）（若沒(méi)有可填無(wú)）（填空題）
Q14. 返鄉(xiāng)或探親（單選題）
返鄉(xiāng)
走親訪友
Q15. 其他（填空題）
Q16. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
Q17. 對(duì)于我們本次調(diào)查，您認(rèn)為還有什么需要改善的建議？（填空題）
