Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 你的年齡范圍是（單選題）
Q3. 您每月收入范圍？（單選題）
Q4. 您使用生物制劑開(kāi)始時(shí)間（填空題）
Q5. 體重（公斤kg）（填空題）
Q6. 銀屑病確診時(shí)間（填空題）
Q7. 是否合并以下疾?。ǘ噙x題）（多選題）
銀屑病性關(guān)節(jié)炎
糖尿病
高血壓
高脂血癥
高尿酸血癥/痛風(fēng)
肝炎
活動(dòng)性結(jié)核
潛伏性結(jié)核（IGRA或T-SPOT陽(yáng)性無(wú)活動(dòng)性結(jié)核癥狀）
內(nèi)臟/血液系統(tǒng)惡性腫瘤
哮喘
慢性阻塞性肺病
過(guò)敏性鼻炎
無(wú)
其他請(qǐng)?zhí)羁?/p>
Q8. 既往您的銀屑病情是否有冬重夏輕的季節(jié)變化？（單選題）
否
是，天氣變冷或者冬天皮疹會(huì)加重
Q9. 銀屑病目前治療（非生物制劑）？（多選題）
無(wú)治療
外用藥物
光療
口服中成藥/中藥
口服甲氨蝶呤
口服環(huán)孢素a
口服阿維a
口服阿普米斯特
口服希必可（阿布希替尼）或瑞福（烏帕替尼）
口服托法替布，巴瑞替尼
其他請(qǐng)?zhí)羁?/p>
Q10. 您目前是否使用生物制劑治療銀屑??？（單選題）
是
否
Q11. 目前使用哪種生物制劑治療？（多選題）
腫瘤壞死因子α拮抗劑（益賽普，阿達(dá)木，類(lèi)克等）
白介素17拮抗劑（司庫(kù)奇尤（可善挺），依奇珠（拓資）等）
白介素12/23受體拮抗劑烏司奴單抗（喜達(dá)諾）
白介素23拮抗劑古塞奇尤單抗（特諾雅）
其他請(qǐng)?zhí)羁?/p>
Q12. 您使用生物制劑治療持續(xù)時(shí)間？（單選題）
小于12個(gè)月
1年到3年
3年以上
間斷治療
已停藥
Q13. 您新冠肺炎，是否住院治療（單選題）
否
是
Q14. 使用生物制劑末次注射時(shí)間（填空題）
Q15. 合并用藥情況（多選題）
無(wú)
系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素
其他免疫抑制劑如硫唑嘌呤，來(lái)氟米特，他克莫司，嗎替麥考酚酯等
腫瘤化療藥物
腫瘤免疫及靶向治療藥物如納武利尤單抗，帕博利珠單抗，伊馬替尼等
其他請(qǐng)?zhí)羁?/p>
Q16. 請(qǐng)問(wèn)您是否確診新型冠狀病毒感染（多選題）
核酸陽(yáng)性
抗原陽(yáng)性
未做核酸，抗原，但自覺(jué)符合發(fā)熱、咳嗽等11類(lèi)新冠癥狀
未感染
Q17. 新冠病毒感染日期？（填空題）
Q18. 發(fā)熱開(kāi)始時(shí)間（填空題）
Q19. 發(fā)熱天數(shù)（天）（填空題）
Q20. 最高體溫（攝氏度）（填空題）
Q21. 請(qǐng)選擇您新冠感染的癥狀（多選題）
發(fā)熱
咳嗽，干咳
咳痰
乏力
渾身酸痛
咽痛
憋氣
嗅（味）覺(jué)減退
鼻塞
流鼻涕
結(jié)膜炎
肌痛
腹瀉
嘔吐惡心
其他癥狀，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)
Q22. 目前是否轉(zhuǎn)陰（多選題）
核酸轉(zhuǎn)陰
抗原轉(zhuǎn)陰
未測(cè)，不知道
Q23. 最近一次新冠疫苗接種時(shí)間（填空題）
Q24. 您得新冠感染后原有銀屑病病情變化情況如何（單選題）
銀屑病全面爆發(fā)
銀屑病顯著加重
銀屑病部分加重
銀屑病病情沒(méi)有變化
銀屑病部分減輕
銀屑病顯著減輕
銀屑病完全消退
Q25. 您在感染新冠感染前，全身皮疹總共有幾個(gè)手掌面積？（患者1手掌面積=1手掌?5根手指的面積），如果沒(méi)有皮疹或者完全消退請(qǐng)?zhí)顚?xiě)0（填空題）
Q26. 您在感染新冠感染后，全身皮疹總共有幾個(gè)手掌面積？（患者1手掌面積=1手掌?5手指的面積），如果沒(méi)有皮疹或完全消退，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)0（填空題）
Q27. 銀屑病最嚴(yán)重時(shí)候全身銀屑病皮疹占全身體表面積比例？(患者1手掌面積（1個(gè)手掌+5手指的面積)占全身體表面積的1%）（單選題）
0
小于10%
10-29%
30-49%
50-69%
70-89%
90-100%
Q28. 新冠感染期間是否出現(xiàn)扁桃體炎？（單選題）
否
新出現(xiàn)
原有扁桃體發(fā)炎加重
Q29. 新冠感染后是否出現(xiàn)肺炎（單選題）
否
是，如果肺炎，請(qǐng)您填寫(xiě)CT結(jié)果
Q30. 身高（厘米，cm）（填空題）
Q31. 您住院期間使用何種藥物（多選題）
輝瑞奈瑪特偉
阿茲夫定
使用呼吸機(jī)治療
其他治療藥物請(qǐng)?zhí)顚?xiě)
Q32. 新冠感染后是否出現(xiàn)其他合并癥（單選題）
否
是，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)
Q33. 姓名（填空題）
Q34. 病歷號(hào)（掛號(hào)條上的8位數(shù)字，如果有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)）（填空題）
Q35. 您其他要補(bǔ)充的信息（填空題）
Q36. 您的電話請(qǐng)您填寫(xiě)。如果有問(wèn)題，方便您的主治大夫隨訪。（填空題）
Q37. 居住地（新冠感染時(shí)所在城市）（填空題）
Q38. 目前您就診的醫(yī)院是（填空題）
