Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的月可支配收入？（單選題）
Q4. 您的家庭住址：（填空題）
Q5. 您所在單位（公司）/所在學(xué)校的地址：（填空題）
Q6. 您所在單位（公司）/學(xué)校的人數(shù)：（填空題）
Q7. 與您同辦公室/同車間/同班等小單元空間的人數(shù)：（填空題）
Q8. 與您同宿舍/同住的人數(shù)：（填空題）
Q9. 您首次出現(xiàn)身體不適的日期（發(fā)病日期）：（填空題）
Q10. 您目前已感覺到的不適（癥狀，多選）：（多選題）
發(fā)熱
干咳
乏力
嗅（味）覺減退
鼻塞
流涕
咽痛
結(jié)膜炎
肌痛
腹瀉
其它
Q11. 您首次抗原/核酸陽(yáng)性的日期（初篩采樣日期）：（填空題）
Q12. 您就診的醫(yī)院（報(bào)告地）：（填空題）
Q13. 您的疫苗接種情況：（單選題）
無(wú)接種新冠疫苗
已接種一針
已接種兩針
已接種第一劑次加強(qiáng)免疫
已接種第二劑次加強(qiáng)免疫
