Q1. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您目前的年級(jí)是？（單選題）
Q3. 您的姓名是？（填空題）
Q4. 您是否從小就有在悶熱環(huán)境中、運(yùn)動(dòng)后或情緒緊張等刺激后出現(xiàn)面部發(fā)紅或發(fā)燙癥狀？（單選題）
是
否
Q5. 您的家人是否和您有類似的表現(xiàn)？（單選題）
是
否
Q6. 您的面部不適通常表現(xiàn)為以下哪些癥狀？（多選題）
灼熱
刺痛
瘙癢
腫脹
皮膚干燥
眼部不適(干，癢，刺痛，畏光等)
潮紅
Q7. 一年中您面部潮紅、灼熱等不適的時(shí)間約為多久(月)？（填空題）
Q8. 一年中您面部出現(xiàn)潮紅、灼熱等不適主要發(fā)生的季節(jié)是？（多選題）
3-5月份(春)
6-8月份(夏)
9-11月份(秋)
11-2月份(冬)
Q9. 您出現(xiàn)潮紅的頻率是？（單選題）
＜1次/天
1-3次/天
3-5次/天
＞5次/天
Q10. 您每天面部潮紅、灼熱等不適的持續(xù)的時(shí)間約為多久(分鐘）？（填空題）
Q11. 總體上來(lái)說(shuō)，在過(guò)去的24小時(shí)內(nèi)，你如何評(píng)價(jià)自己的潮紅癥狀(包括發(fā)紅，發(fā)熱，刺痛或瘙癢)？(0為無(wú)，數(shù)字越大癥狀越嚴(yán)重)（單選題）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q12. 您認(rèn)為自己面部紅斑嚴(yán)重程度為？（單選題）
無(wú)紅斑
幾乎無(wú)紅斑
輕度紅斑
中度紅斑
重度紅斑
Q13. 您的建議？（填空題）
