Q1. 您的年齡階段（單選題）
Q2. 您年級是？（單選題）
Q3. 您的婚姻狀況（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 早上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（體溫度數(shù)）
Q6. 處置方式（單選題）
就醫(yī)（醫(yī)院信息）
自行處置
Q7. 晚上體溫是否正常（單選題）
正常
異常（體溫度數(shù)）
Q8. 處置方式（單選題）
就醫(yī)（醫(yī)院信息）
自行處置
Q9. 有無咳嗽?（單選題）
有
無
Q10. 處置方式（單選題）
就醫(yī)（醫(yī)院信息）
自行處置
Q11. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q12. 現(xiàn)暫居地（填空題）
Q13. 近14天有否與境外返溫人員接觸？（單選題）
有
無
Q14. 接觸的時間（填空題）
Q15. 現(xiàn)是否在溫？（單選題）
是
否
Q16. 處置方式（單選題）
就醫(yī)（醫(yī)院信息）
自行處置
Q17. 是否擬定返溫時間在3月1日以后？（單選題）
是
否
Q18. 今日同住人是否在溫？（單選題）
是
否
Q19. 具體說明：同住人關(guān)系、去哪里、擬何時返溫？（填空題）
Q20. 今日健康碼顏色（單選題）
綠色
黃色
紅色
無法申領(lǐng)
Q21. 同住人員的健康碼是否為綠碼？（單選題）
是
否（健康碼顏色）
