Q1. 您的生源地？（單選題）
Q2. 您的文化程度？（單選題）
Q3. 您的年級是（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 幼兒所在班級(如小一班)（填空題）
Q6. 當(dāng)前日期（填空題）
Q7. 幼兒當(dāng)前所在省市區(qū)（填空題）
Q8. 幼兒當(dāng)前所在鎮(zhèn)街（如：大良鎮(zhèn)）（填空題）
Q9. 幼兒或幼兒的共同居住人否在5月12日以后去過北京新發(fā)地農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場或京深海鮮市場（單選題）
是。姓名、時(shí)間、去了哪里：
否
Q10. 幼兒或幼兒的共同居住人是否有與去過北京新發(fā)地農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場或京深海鮮市場該地區(qū)人員有過接觸（單選題）
是。姓名、具體接觸時(shí)間
否
Q11. 幼兒或幼兒的共同居住人是否有與確診病例密切接觸過（單選題）
是。姓名、具體接觸時(shí)間
否
Q12. 幼兒或幼兒的共同居住人是否有與新發(fā)地農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場或京深海鮮市場來我區(qū)人員有過密切接觸（單選題）
是。姓名、具體接觸時(shí)間
否
Q13. 幼兒或幼兒的共同居住人是否有6.5日以后由中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)返回武清區(qū)的（單選題）
是。姓名、具體返回時(shí)間
否
