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疫情專題
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關(guān)于牡丹班“一測(cè)三問”每日健康記錄調(diào)研問卷

發(fā)布時(shí)間:2020-07-12 10:22:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來源:jfshbx.cn

2020年6月26日
親,感謝您我們的關(guān)注和支持。這份問卷是為了能夠在進(jìn)一步了解您的需求上,給您提供更專業(yè)的服務(wù)。所以,請(qǐng)仔細(xì)幫助我們回答哦

Q1. 您目前的工作年限(單選題)

    Q2. 您的學(xué)歷?(單選題)

      Q3. 幼兒姓名:(填空題)

        Q4. 自測(cè)體溫(多項(xiàng)填空題)

        • 前一日晚:

        • 當(dāng)日早晨

        Q5. 是否有下列癥狀:(多選題)

        • 發(fā)熱

        • 氣促

        • 乏力

        • 咳嗽

        • 皮疹

        • 結(jié)膜

        • 腹瀉

        • 嘔吐

        • 無以上癥狀

        Q6. 就診情況(多項(xiàng)填空題)

        • 就診時(shí)間

        • 就診醫(yī)院

        • 就診情況

        Q7. 與幼兒關(guān)系(多項(xiàng)填空題)

        • 家庭成員1

        • 家庭成員2

        • 家庭成員3

        • 家庭成員4

        • 家庭成員5

        • 家庭成員6

        Q8. 同住家庭成員是否有下列癥狀:(多選題)

        • 發(fā)熱

        • 氣促

        • 乏力

        • 咳嗽

        • 皮疹

        • 結(jié)膜

        • 腹瀉

        • 嘔吐

        • 無以上癥狀

        Q9. 就診情況(多項(xiàng)填空題)

        • 就診時(shí)間

        • 就診醫(yī)院

        • 就診情況

        Q10. 家庭同住人員前一日是否接待過外地來京人員?(單選題)

        Q11. 從何地來京?(填空題)

          Q12. 來京人員身體狀況?(填空題)

            Q13. 家庭成員是否離京?(單選題)

            Q14. 離京時(shí)間(填空題)

              Q15. 離京目的地(填空題)

                Q16. 返京時(shí)間(填空題)

                  Q17. 核酸檢測(cè)結(jié)果(填空題)

                    Q18. 請(qǐng)問,您還有其他建議嗎?(填空題)

                      非常感謝您抽出寶貴的時(shí)間來完成這個(gè)問卷,感謝您對(duì)我們的支持和幫助!我們會(huì)抽獎(jiǎng)贈(zèng)送小禮品哦

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