Q1. 你的工作是？（單選題）
Q2. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 學生姓名（填空題）
Q5. 昨天晚上的體溫（單選題）
正常
異常
Q6. 今天早上的體溫（單選題）
正常
異常
Q7. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q8. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q9. 周圍人群中(含居住小區(qū))有無2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q10. 如果第6題填有，請說明填寫詳細地址，否則寫“無” [填空]（填空題）
Q11. 如果第6題填有，填發(fā)生時間，否則寫“無”（填空題）
Q12. 家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q13. 如果第9題填有，請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及診治情況，否則寫“無”[填空]（填空題）
Q14. 如果第9題填有，填發(fā)生時間 ，否則寫“無”[填空]（填空題）
Q15. 有無新增高風險地區(qū)接觸史（單選題）
有
無
