Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 你現(xiàn)在所在的年級(jí)？（單選題）
Q3. 您的家庭居住地是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 院系班級(jí)：（填空題）
Q6. 預(yù)定的返校日期：（填空題）
Q7. 您當(dāng)前所在的地區(qū):（填空題）
Q8. 預(yù)計(jì)返校時(shí)的交通方式（多選題）
飛機(jī)
火車
大巴
自駕
Q9. 最近兩周您自己是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確證新型冠狀病毒肺炎
均無
Q10. 請(qǐng)簡(jiǎn)述當(dāng)時(shí)的行程：（填空題）
Q11. 最近兩周與您密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無
Q12. 最近兩周是否有湖北旅行史：（單選題）
有
無
