Q1. 您的家庭月收入？（單選題）
Q2. 你是（單選題）
Q3. 您的辦公地點(diǎn)：（單選題）
合肥視訊
蘇州高創(chuàng)
合肥光源
非BOE工作地
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 您的工號(hào)：（填空題）
Q6. 今日體溫（°C）：（填空題）
Q7. 是否乘坐班車（單選題）
是
否
Q8. 乘坐班車車次（填空題）
Q9. 是否做過核酸檢測(cè)（單選題）
無檢測(cè)計(jì)劃
計(jì)劃檢測(cè)，尚未預(yù)約
已檢測(cè)，暫未出結(jié)果
已檢測(cè)，結(jié)果為陽性
已檢測(cè)，結(jié)果為陰性
Q10. 最后一次檢測(cè)（含計(jì)劃）時(shí)間（填空題）
Q11. 檢測(cè)（含計(jì)劃）原因（填空題）
Q12. 檢測(cè)（含計(jì)劃）機(jī)構(gòu)（填空題）
Q13. 是否被要求核酸檢測(cè)（單選題）
是
否
Q14. 今日日期：（填空題）
Q15. 過去14天內(nèi)是否離開工作地所在城市？（單選題）
是
否
Q16. 離開工作城市的航班號(hào)/車次/自駕：（填空題）
Q17. 如您是過去14天內(nèi)返回工作城市，請(qǐng)?zhí)顚懞桨嗵?hào)/車次/自駕（反之請(qǐng)?zhí)睢盁o”）：（填空題）
Q18. 14天內(nèi)是否到過高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、湖北地區(qū)？（單選題）
是
否
Q19. 前往高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、湖北地區(qū)的城市（如有多次城市變動(dòng)，填寫在倒數(shù)第二題備注說明中）:（填空題）
Q20. 請(qǐng)?zhí)顚懬巴?、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的詳細(xì)地址（填空題）
Q21. 是否到居住社區(qū)備案（單選題）
是
否
Q22. 14天內(nèi)是否到過境外？（單選題）
是
否
Q23. 前往境外的國家（如有多次城市變動(dòng)，填寫在倒數(shù)第二題備注說明中）:（填空題）
Q24. 前往境外的日期：（填空題）
Q25. 過去14天內(nèi)本人是否到過醫(yī)院？（單選題）
是
否
Q26. 醫(yī)院名稱：（填空題）
Q27. 現(xiàn)居住小區(qū)地址（請(qǐng)?zhí)顚懺敿?xì)地址）：（填空題）
Q28. 過去14天內(nèi)所居住小區(qū)是否有疑似或確診病例：（單選題）
是
否
Q29. 過去14天內(nèi)所居住小區(qū)最新病例確診日期（填空題）
Q30. 是否與BOE員工外人員同?。▎芜x題）
是
否
Q31. 14天內(nèi)同住人員是否從高、中風(fēng)險(xiǎn)地湖北地區(qū)返回？（單選題）
是
否
Q32. 同住人所前往高、中風(fēng)險(xiǎn)地的詳細(xì)地址（填空題）
Q33. 同住人員從高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、或湖北地區(qū)返回的日期：（填空題）
Q34. 14天內(nèi)從高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)、湖北地區(qū)返回的同住人是否有發(fā)燒情況（37.2°C以上）（單選題）
是
否
Q35. 14天內(nèi)同住人員是否從境外返回？（單選題）
是
否
Q36. 同住人員從境外哪個(gè)國家返回：（填空題）
Q37. 同住人員從境外返回日期：（填空題）
Q38. 14天內(nèi)從境外返回的同住人是否有發(fā)燒情況（37.2°C以上）（單選題）
是
否
Q39. 如有核酸檢測(cè)結(jié)果，請(qǐng)?zhí)峤恢了诮M織的HRBP（單選題）
本人已知悉，并參照?qǐng)?zhí)行
Q40. 其他需要說明的情況：（填空題）
Q41. 您的手機(jī)號(hào)（填空題）
