Q1. 您的性別？（單選題）
Q2. 學(xué)歷：（單選題）
Q3. 姓名 [填空] *（填空題）
Q4. 體溫是否正常 *（單選題）
○正常
○異常
Q5. 有無咳嗽 *（單選題）
○有
○無
Q6. 有無其他不適? *（有請(qǐng)?zhí)顚?，沒有填“無”）（填空題）
Q7. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2 人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者? [單選] * *（單選題）
○有
○無
Q8. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址 [填空] *（第6題填“無”，此題請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”）（填空題）
Q9. 發(fā)生時(shí)間 [填空] *（第6題填“無”，此題請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”）（填空題）
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 *（單選題）
○有
○否
Q11. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（第9題填否，此題請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”） *（填空題）
Q12. 接觸的時(shí)間 [填空] *（第9題填否，此題請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”）（填空題）
Q13. 是否與確診病例接觸 *（單選題）
○是
○否
Q14. 接觸的時(shí)間（第12題填否，此題請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”） *（填空題）
Q15. 您現(xiàn)在是否在溫州？（樂清、瑞安、平陽(yáng)等都屬于溫州地區(qū)）（單選題）
是
否（填寫溫州以外的省、市、港澳臺(tái)或其他國(guó)家）
Q16. 您的家屬是否在溫州地區(qū)？（樂清、瑞安、平陽(yáng)等都屬于溫州地區(qū)）（單選題）
是
否
Q17. 您的家屬體溫是否正常（單選題）
是
否
Q18. 您今日是否與境外或北京地區(qū)反溫人員有接觸？（單選題）
是
否
Q19. 聯(lián)系電話（填空題）
