Q1. 請(qǐng)問您目前的婚姻狀況？（單選題）
Q2. 幼兒姓名：（填空題）
Q3. 幼兒學(xué)號(hào)（填空題）
Q4. 家庭住址（填空題）
Q5. 所屬社區(qū)（填空題）
Q6. 填表日期:（填空題）
Q7. 體溫（攝氏度）（多項(xiàng)填空題）
今日上午
今日下午
Q8. 幼兒行動(dòng)軌跡（多選題）
出行時(shí)間
出行地點(diǎn)
所乘交通工具
接觸人員
個(gè)人防護(hù)是否戴口罩
Q9. 健康狀況（是否出現(xiàn)乏力、干咳等癥狀）（單選題）
是
否
Q10. 同住家庭成員健康狀況說明 （是否體溫超過37.3℃及干咳乏力、鼻塞、流涕、 咽痛、腹瀉等）（單選題）
是
否
Q11. 是否有與重點(diǎn)疫區(qū)來訪人員密切接觸史（單選題）
是
否
Q12. 幼兒4月份是否去過哈爾濱或牡丹江，并返回（多選題）
去過
沒去過
已返回
未返回
Q13. 共同居住人員是否去過哈爾濱或牡丹江，并返回（多選題）
去過
沒去過
已返回
未返回
Q14. 幼兒或共同居住人員與哈爾濱、牡丹江來長人員是否有過接觸。（單選題）
是
否
Q15. 4月26日至今本人或同居人是否出行過舒蘭，吉林，延吉。（多選題）
否
出行舒蘭
出行吉林
出行延吉
Q16. 備注（填空題）
Q17. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
Q18. 您的年齡是（填空題）
