Q1. 您的職業(yè)：（單選題）
Q2. 你所在的年級？（單選題）
Q3. 請問您的性別是？（單選題）
Q4. 孩子的姓名：（填空題）
Q5. 孩子是否有重大疾病史（單選題）
是
否
Q6. 請輸入孩子的出生日期：（填空題）
Q7. 您是孩子的（單選題）
父親
母親
本人
Q8. 請輸入您的手機(jī)號(hào)碼：（填空題）
Q9. 可選擇3個(gè)您最想和醫(yī)生溝通的話題（多選題）
【良好生活習(xí)慣如：睡眠、飲食、運(yùn)動(dòng)】
【心理健康評估】
【相關(guān)疾病的詢問：如過敏性鼻炎、皮炎、哮喘等】
【生長發(fā)育詢問】
【視力定期檢查】
【牙齒防護(hù)或治療】
【打鼾和/或張口呼吸】
【性教育】
【安全教育】
【疫苗注射】
【其他】
Q10. 孩子母親的生產(chǎn)方式 生長發(fā)育評估必填（單選題）
剖宮產(chǎn)
順產(chǎn)順利
順產(chǎn)難產(chǎn)
Q11. 孩子出生后的健康狀況（單選題）
健康
一般
不太好
其他
Q12. 孩子是否有外傷史，尤其是頭部外傷史（單選題）
有頭部外傷史
有其他部位外傷史
無外傷史
Q13. 孩子學(xué)習(xí)情況如何（單選題）
很好
一般
欠佳
Q14. 孩子是否有反復(fù)感染病史，如肺炎等（單選題）
是
否
Q15. 孩子是否有慢性病史（過敏性鼻炎、支氣管哮喘等）（單選題）
是
否
Q16. 孩子是否有藥物或食物過敏（單選題）
是
否
Q17. 孩子是否按照國家要求接種疫苗（單選題）
是
否
Q18. 孩子是否接種過國家預(yù)防接種規(guī)定外的二類疫苗（單選題）
是
否
Q19. 孩子的日常飲食情況（多選題）
均衡規(guī)律
每天水果
挑食
胃口小
吃飯慢
重口味
愛喝飲料
喜歡煎炸或燒烤
其他
Q20. 孩子的運(yùn)動(dòng)情況（單選題）
喜愛各種運(yùn)動(dòng)
很少運(yùn)動(dòng)
不喜歡運(yùn)動(dòng)
其他
Q21. 孩子日常睡眠如何（單選題）
很好
一般
不好
Q22. 您有給孩子定期測量身高嗎？（單選題）
有
無
Q23. 您有關(guān)注到孩子每年的生長速率?（單選題）
每年＜5cm厘米
每年5-7厘米
每年＞7厘米
未關(guān)注
已不再長高
Q24. 孩子日常注意力情況（單選題）
很好
一般
較差
Q25. 孩子日常電子產(chǎn)品的使用情況（多選題）
很少使用手機(jī)、pad等電子產(chǎn)品
通常使用電子產(chǎn)品學(xué)習(xí)
經(jīng)常使用手機(jī)、pad等電子產(chǎn)品
通常使用電子產(chǎn)品玩游戲、談天等
Q26. 孩子的溝通能力（單選題）
很好
不善或不愿意與人溝通
語言交流障礙
Q27. 是否長期用藥（單選題）
是
否
Q28. 與家人關(guān)系（單選題）
和睦
冷淡
緊張
Q29. 您是怎么知道【嘉醫(yī)診所】的？（單選題）
朋友推薦
嘉醫(yī)匯公眾號(hào)
導(dǎo)航
媒體
其他
Q30. 請選擇省份城市與地區(qū):（填空題）
