Q1. 您的年齡段？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您的月收入是？（單選題）
Q4. 家里誰出去務(wù)工（單選題）
爸爸
媽媽
兩人一起
Q5. 家里現(xiàn)在誰照顧你（單選題）
爺爺奶奶
外公外婆
其他親戚
一個人
Q6. 照顧你的人的文化程度是（單選題）
沒上過學(xué)
小學(xué)文化
初中文化
高中及以上文化
Q7. 他們的主要責(zé)任是（多選題）
照顧生活起居
督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)
負(fù)責(zé)人身安全
進(jìn)行思想品德教育
Q8. 平時在生活中，和他們是否有矛盾（單選題）
經(jīng)常有
偶爾有
幾乎沒有
沒有
Q9. 他們對你的學(xué)習(xí)監(jiān)管情況如何（單選題）
要求嚴(yán)格
有時過問
基本不管
Q10. 你現(xiàn)在的學(xué)習(xí)情況如何（單選題）
成績優(yōu)異
成績良好
成績一般
成績差
Q11. 在對待學(xué)習(xí)上你對自己有什么希望？（多選題）
希望自己的父母能夠給自己更多的教育和監(jiān)督
希望能夠得到老師更多的教導(dǎo)和關(guān)注
希望能夠有個更好的經(jīng)濟(jì)條件，能夠有自己的學(xué)習(xí)資料和學(xué)習(xí)用品
不想讀書了想盡快出去自己賺錢
希望自己學(xué)習(xí)成績好，為父母爭光
Q12. 你覺得父母不在你身邊對你的影響有哪些（多選題）
孤單沒人聊天
生活沒人照顧
學(xué)習(xí)沒人監(jiān)督
其他
Q13. 你愿意父母出去打工嗎（單選題）
愿意
不愿意
無所謂
Q14. 你的不良道德習(xí)慣有（多選題）
課堂違紀(jì)行為
有抽煙等不良行為
經(jīng)常撒謊欺騙老師或者別人
其他
Q15. 你的不良生活習(xí)慣主要有（多選題）
懶散
不講衛(wèi)生
愛講臟話
其他
Q16. 學(xué)校開家長會的情況（單選題）
每學(xué)期1-2次
每年一次
從不
Q17. 你是否覺得自己很棒，很優(yōu)秀？（單選題）
自認(rèn)為自己很棒，很聰明，也很優(yōu)秀
感覺自己很一般，沒有任何優(yōu)勢
自認(rèn)為自己比很多人差不如別人
自己很差勁做很多事情都沒有成功
Q18. 父母外出打工對你的學(xué)習(xí)是否有影響（單選題）
有好的影響
有壞的影響
無所謂
Q19. 你覺得你目前所遇到的最大困難是什么？（多選題）
經(jīng)濟(jì)條件不能保證自己的健康成長
育設(shè)施與教育水平落后
親情的缺失與空白
其他
