Q1. 性別（單選題）
Q2. 您月收入是多少？（單選題）
Q3. 您的最高學歷？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 請輸入您的手機號碼：（填空題）
Q6. 早上體溫（填空題）
Q7. 晚上體溫（填空題）
Q8. 有無咳嗽（單選題）
無
有
Q9. 有無其他不適（單選題）
有（請說明）
無
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀貨接觸過新型冠狀病毒的肺炎感染者？（單選題）
無
有
Q11. 請說明填寫詳細地址（填空題）
Q12. 發(fā)生時間（填空題）
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q14. 請描述患者姓名、與申報人關系及診治情況（填空題）
Q15. 發(fā)生時間（填空題）
Q16. 是否與確診病人接觸（單選題）
是
否
Q17. 接觸時間（填空題）
