Q1. 您的感情狀況（單選題）
Q2. 您的年級？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 身份信息（單選題）
學生
教職工
其他
Q5. 班級/部門（填空題）
Q6. 上午體溫（填空題）
Q7. 下午體溫（填空題）
Q8. 是否咳嗽（單選題）
是
否
Q9. 是否氣促（單選題）
是
否
Q10. 是否乏力（單選題）
是
否
Q11. 是否接觸過新冠肺炎四類人員請如實勾選（多選題）
確診/疑似病例
密切接觸者
現(xiàn)居湖北/溫州者
湖北/溫州來穗人員及有湖北/溫州人員接觸史
無
Q12. 目前所在地區(qū)（具體到省、市、區(qū)（縣、村））（填空題）
Q13. 14天內(nèi)是否到過境外或與境外人士有接觸史？（單選題）
是
否
Q14. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
