Q1. 請問您的性別是什么？（單選題）

Q2. 您在職的職位是：（單選題）

Q3. 您的學歷是？（單選題）

Q4. 今日日期：（填空題）

Q5. 您的姓名：（填空題）

Q6. 今日體溫（°C）：（填空題）

Q7. 今日健康狀況：（單選題）

• 已解除健康觀察

• 無需健康觀察

• 健康觀察中

• 密切接觸者

• 疑似感染新型肺炎

• 確診感染新型肺炎

Q8. 健康觀察地點：（單選題）

• 宿舍

• 居家

• 政府集中

• 酒店

Q9. 是否乘坐班車：（單選題）

• 是

• 否

Q10. 乘坐班車車次：（填空題）

Q11. 是否做過核酸檢測：（單選題）

• 無檢測計劃

• 計劃檢測，尚未預約

• 已預約，暫未檢測

• 已檢測，暫未出結(jié)果

• 已檢測，結(jié)果為陽性

• 已檢測，結(jié)果為陰性

Q12. 最后一次檢測（含計劃）時間：（填空題）

Q13. 檢測（含計劃）原因：（填空題）

Q14. 是否被要求核酸檢測：（單選題）

• 是

• 否

Q15. 被政府/公司要求：（單選題）

• 政府要求

• 公司要求

• 個人希望檢測

Q16. 過去14天內(nèi)是否前往高、中風險地區(qū)、湖北地區(qū)？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 您今日的辦公地點：（單選題）

• 真空電器

• 非BOE工作地

Q18. 過去14天內(nèi)是否離開工作地所在城市？（單選題）

• 是

• 否

Q19. 明天是否到工作地現(xiàn)場辦公？（單選題）

• 是

• 否

Q20. 返回（含計劃）工作城市時間（如在1月24日之后未離開工作城市，請?zhí)顚?月24日）：（填空題）

Q21. 如您是過去14天內(nèi)返回工作城市，請?zhí)顚懞桨嗵?車次/自駕（反之請?zhí)睢盁o”）：（填空題）

Q22. 離開工作城市的航班號/車次/自駕：（填空題）

Q23. 請?zhí)顚懰巴?、中風險地區(qū)的詳細地址：（填空題）

Q24. 是否到居住社區(qū)備案：（單選題）

• 是

• 否

Q25. 前往高、中風險地區(qū)、湖北地區(qū)的日期：（填空題）

Q26. 過去14天內(nèi)是否前往境外？（單選題）

• 是

• 否

Q27. 前往境外的國家（如有多次城市變動，填寫在倒數(shù)第三題備注說明中）:（填空題）

Q28. 前往境外的日期：（填空題）

Q29. 過去14天內(nèi)本人是否到過醫(yī)院？（單選題）

• 是

• 否

Q30. 醫(yī)院名稱：（填空題）

Q31. 現(xiàn)居住小區(qū)地址（請?zhí)顚懺敿毜刂?，包括所在區(qū)+街道+小區(qū)或村名+門牌號）：（填空題）

Q32. 過去14天內(nèi)所居住小區(qū)是否有確診或疑似病例？（單選題）

• 是

• 否

Q33. 過去14天內(nèi)所居住小區(qū)最新病例確診日期：（填空題）

Q34. 是否與BOE員工外人員同?。˙OE外人員包括除BOE外的所有人，家屬和合租人等）（單選題）

• 是

• 否

Q35. 過去14天內(nèi)同住人員是否從高、中風險地區(qū)或湖北地區(qū)返回？（單選題）

• 是

• 否

Q36. 同住人員從高、中風險地區(qū)或湖北地區(qū)的哪個城市返回：（填空題）

Q37. 同住人所前往高、中風險地的詳細地址：（填空題）

Q38. 同住人員從高、中風險地區(qū)或湖北地區(qū)返回的日期：（填空題）

Q39. 過去14天內(nèi)從高、中風險地區(qū)、湖北地區(qū)返回的同住人是否有發(fā)燒情況（37.2°C及以上）？（單選題）

• 是

• 否

Q40. 過去14天內(nèi)同住人員是否從境外返回？（單選題）

• 是

• 否

Q41. 同住人員從境外哪個國家返回：（填空題）

Q42. 同住人員從境外返回日期：（填空題）

Q43. 過去14天內(nèi)從境外返回的同住人是否有發(fā)燒情況（37.2°C及以上）？（單選題）

• 是

• 否

Q44. 如有核酸檢測結(jié)果，請?zhí)峤恢了诮M織的HRBP（單選題）

• 本人已知悉，并參照執(zhí)行

Q45. 其他需要說明的情況：（填空題）

Q46. 請您確認問卷中您填寫的各項信息均為真實信息，若有不實信息，您可能會承擔法律責任。（單選題）

• 本人承諾填寫信息均為真實信息

Q47. 請輸入您的手機號碼：（填空題）