Q1. 您的學(xué)歷？（單選題）

Q2. 您在職的職位是：（單選題）

Q3. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）

Q4. 填寫日期（填空題）

Q5. 姓名（填空題）

Q6. 所在班級（填空題）

Q7. 班主任（填空題）

Q8. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）

• 是（請簡單描述）

• 否

Q9. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸?（單選題）

• 是（請簡單描述）

• 否

Q10. 今日是否與從美國，意大利，西班牙，英國，法國等疫情嚴(yán)重的國家出境人員有過較為密切的接觸?（單選題）

• 是（請簡單描述）

• 否

Q11. 是否去過北京，上海，黑龍江，廣東等疫情嚴(yán)重的地區(qū)？（單選題）

• 是（請簡單描述）

• 否

Q12. 所在地（工作、生活場所）是否出現(xiàn)任何與疫情相關(guān)的、值得注意的情況?（單選題）

• 是（請簡單描述）

• 否

Q13. 與家庭成員1的關(guān)系（填空題）

Q14. 家庭成員1是否有6.7.8.9.10的情況（單選題）

• 是(請簡單描述)

• 否

Q15. 與家庭成員2的關(guān)系（填空題）

Q16. 家庭成員2是否有6.7.8.9.10的情況（多選題）

• 有(請簡單描述)

• 否

Q17. 與家庭成員3的關(guān)系（填空題）

Q18. 家庭成員3是否有6.7.8.9.10的情況（多選題）

• 有(請簡單描述)

• 否

Q19. 與家庭成員4的關(guān)系（填空題）

Q20. 家庭成員4是否有6.7.8.9.10的情況（多選題）

• 有(請簡單描述)

• 否

Q21. 與家庭成員5的關(guān)系（填空題）

Q22. 家庭成員5是否有6.7.8.9.10的情況（多選題）

• 有(請簡單描述)

• 否

Q23. 與家庭成員6的關(guān)系（填空題）

Q24. 家庭成員6是否有6.7.8.9.10的情況（多選題）

• 有(請簡單描述)

• 否