Q1. 您的實足年齡是：（單選題）
Q2. 您家庭每月平均收入:（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 家庭成員1是否有6.7.8.9.10的情況（單選題）
是(請簡單描述)
否
Q7. 班主任（填空題）
Q8. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q9. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q10. 今日是否與從美國，意大利，西班牙，英國，法國等疫情嚴重的國家出境人員有過較為密切的接觸?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q11. 是否去過北京，上海，黑龍江，廣東等疫情嚴重的地區(qū)？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q12. 所在地（工作、生活場所）是否出現(xiàn)任何與疫情相關的、值得注意的情況?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q13. 與家庭成員1的關系（填空題）
Q14. 所在班級（填空題）
Q15. 與家庭成員2的關系（填空題）
Q16. 家庭成員2是否有6.7.8.9.10的情況（多選題）
有(請簡單描述)
否
Q17. 與家庭成員3的關系（填空題）
Q18. 家庭成員3是否有6.7.8.9.10的情況（多選題）
有(請簡單描述)
否
Q19. 與家庭成員4的關系（填空題）
Q20. 家庭成員4是否有6.7.8.9.10的情況（多選題）
有(請簡單描述)
否
Q21. 與家庭成員5的關系（填空題）
Q22. 家庭成員5是否有6.7.8.9.10的情況（多選題）
有(請簡單描述)
否
Q23. 與家庭成員6的關系（填空題）
Q24. 家庭成員6是否有6.7.8.9.10的情況（多選題）
有(請簡單描述)
否
