Q1. 您的生源地？（單選題）

Q2. 您現(xiàn)在的年紀是（單選題）

Q3. 學歷：（單選題）

Q4. 請簡述您給出以上分值的原因：（多選題）

• 醫(yī)院名氣大

• 醫(yī)生技術好

• 護士服務態(tài)度好

• 醫(yī)院環(huán)境好

• 疾病需求

• 醫(yī)保定點醫(yī)院

• 其他

Q5. ?您的責任護士是否熱情接待，向您介紹了入院須知？（單選題）

• 滿意

• 基本滿意

• 一般

• 不滿意

Q6. ?您對病房的衛(wèi)生狀況是否滿意？（單選題）

• 滿意

• 基本滿意

• 一般

• 不滿意

Q7. ?病房護士長或責任護士是否到您的床旁來詢問您的情況？（單選題）

• 經常

• 有時

• 偶爾

• 沒來過

Q8. ?您的責任護士是否經常關心您的飲食、睡眠和活動等的情況并詢問您的需要？（單選題）

• 經常

• 有時是

• 偶爾

• 沒有

Q9. ?當您有困難和問題找你的責任護士幫忙時，是否積極、熱情地幫您解決問題？（單選題）

• 經常

• 有時是

• 偶爾

• 不是

Q10. 護士給您做治療前，是否會核對腕帶并詢問確認您的身份（單選題）

• 經常

• 有時

• 偶爾

• 沒有

Q11. ?當護士為您做治療、護理工作時，護士是否給您告知操作的目的及注意事項 ？（單選題）

• 經常

• 有時

• 偶爾

• 沒有

Q12. ?您按鈴呼叫時，護理人員能隨叫隨到并盡快處理嗎？（單選題）

• 經常

• 有時

• 偶爾

• 不及時

Q13. ?您對護士的穿刺技術是怎樣看待？（單選題）

• 熟練

• 較熟練

• 一般

• 不熟練

Q14. 在進行護理操作時，護士是否注意保護您的隱私（單選題）

• 經常

• 有時

• 偶爾

• 從未

Q15. ?病房是否定期(7-10天)給您更換床單、被套和病員服(特殊情況除外)？（單選題）

• 經常

• 總是

• 偶爾

• 從未

Q16. 護士是否及時為您介紹疾病相關的健康知識（單選題）

• 經常

• 有時

• 偶爾

• 從未

Q17. 除了打針、輸液等治療護理外，護理人員能主動到您床旁巡視嗎？（單選題）

• 經常

• 有時

• 偶爾

• 從不

Q18. 責任護士能告訴您她不在時誰來接班或代班嗎？（單選題）

• 經常

• 總是

• 偶爾

• 從未

Q19. 整體而言，您對護理人員的服務質量：（單選題）

• 很滿意

• 滿意

• 不滿意

• 很不滿意

Q20. 護士在照顧您時是否體諒您的病情，讓您盡量舒適無痛（單選題）

• 滿意

• 較滿意

• 一般

• 不滿意

Q21. 當病情致使您不能自理時，您對護士給予的生活照顧（單選題）

• 滿意

• 較滿意

• 一般

• 不滿意

Q22. 在您有問題需要咨詢時， 您對護士的解答是否滿意（單選題）

• 滿意

• 較滿意

• 一般

• 不滿意

Q23. 在您悲傷、焦慮時，護士是否安慰、幫助您（單選題）

• 經常

• 有時

• 偶爾

• 從未

Q24. 您覺得在住院期間護士的服務態(tài)度如何？（單選題）

• 很好

• 較好

• 一般

• 不好

Q25. 在我院住院過程中有什么事讓你感動和滿意的？（填空題）

Q26. 填寫時間（填空題）

Q27. 您最滿意的護士名字：（填空題）

Q28. 您最不滿意的護士名字（填空題）

Q29. 科室（填空題）