Q1. 您的職業(yè)？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您本身的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 幼兒姓名（填空題）
Q6. 是否湖北武漢籍（單選題）
是
否
Q7. 預(yù)定的返校日期：（填空題）
Q8. 您當(dāng)前所在的地區(qū):（填空題）
Q9. 預(yù)計(jì)返校時(shí)的交通方式（多選題）
飛機(jī)
火車(chē)
大巴
自駕
無(wú)
Q10. 最近兩周您和您的孩子是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無(wú)
Q11. 最近兩周與您和您的孩子密切接觸者是否有以下現(xiàn)象：（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
均無(wú)
Q12. 最近兩周是否有湖北旅行史：（單選題）
有
無(wú)
Q13. 請(qǐng)簡(jiǎn)述當(dāng)時(shí)的行程：（填空題）
