Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 目前所在的省份和城市（填空題）
Q5. 所在地是否發(fā)生變化（單選題）
是
否
Q6. 是否今日回滬（單選題）
是
否
Q7. 目的地（填空題）
Q8. 出發(fā)地（填空題）
Q9. 離滬時間和交通方式（填空題）
Q10. 返滬時間和交通方式（填空題）
Q11. 在滬住址（填空題）
Q12. 備注（填空題）
Q13. 具體情況說明（填空題）
Q14. 異常情況具體說明（填空題）
Q15. 同住的家人、合租人是否有健康異常情況（單選題）
是
否
Q16. 異常情況具體說明（填空題）
Q17. 同住的家人、合租人是否有從境外返回、或從湖北返回？（單選題）
是
否
Q18. 本人是否有健康異常情況（單選題）
是
否
Q19. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
