Q1. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 所在班級（單選題）
一年級一班
一年級二班
一年級三班
二年級一班
二年級二班
二年級三班
三年級一班
三年級二班
三年級三班
四年級一班
四年級二班
四年級三班
五年級一班
五年級二班
六年級一班
六年級二班
幼兒園小一班
幼兒園小二班
幼兒園中一班
幼兒園中二班
幼兒園大一班
幼兒園大二班
Q4. 本人是否有發(fā)熱癥狀？（單選題）
是
否
Q5. 是否有腹瀉？（單選題）
否
是
Q6. 是否有嘔吐癥狀？（單選題）
否
是
Q7. 是否有咳嗽癥狀？（單選題）
否
是
Q8. 是否接觸武漢返薊人員？（單選題）
否
是
Q9. 是否接觸國外入境人員？（單選題）
否
是
Q10. 是否接觸廣東返薊人員（未滿14天）（單選題）
否
是
Q11. 以上各項信息我已認(rèn)真查看，填報信息真實可靠。（單選題）
確定
Q12. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
