Q1. 您的年級(jí)：（單選題）
Q2. 您的收入情況？（單選題）
Q3. 日期（填空題）
Q4. 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別（單選題）
高
中
低
Q5. 今日體溫（填空題）
Q6. 曾經(jīng)被診斷為新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者（單選題）
是
否
Q7. 當(dāng)日與新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者有密切接觸（單選題）
是
否
Q8. 當(dāng)日有武漢和境外高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q9. 當(dāng)日與非武漢市等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史或與入境來皖（回皖）人員有密切接觸（單選題）
是
否
Q10. 旅居史詳情（何時(shí)從何地返回何處）或者填寫”無”（填空題）
Q11. 當(dāng)日有發(fā)熱（腋溫≥37.3°、額溫≥36.8°）、咳嗽等呼吸癥狀者（單選題）
是
否
Q12. 處理方式（單選題）
住院治療
學(xué)校送醫(yī)
自行就醫(yī)
醫(yī)學(xué)隔離
居家隔離
集中隔離
正常
Q13. 備注（隔離人員，應(yīng)記錄隔離開始日期和結(jié)束日期）（填空題）
Q14. 請留下您的手機(jī)，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）
