Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的性別是？（單選題）
Q3. 孩子姓名（填空題）
Q4. 孩子目前身體健康狀況（多選題）
正常
發(fā)燒
感冒咳嗽
干咳
腹瀉
乏力
頭疼頭暈
其他
Q5. 是否湖北籍（單選題）
是
否
Q6. 孩子目前所在城市（填空題）
Q7. 其他家庭成員的健康狀況（若有家庭成員健康狀況出現(xiàn)異常，請在“其他欄”填上姓名和癥狀）（多選題）
正常
不正常
其他
Q8. 當(dāng)日是否有新增湖北返穗人員（若有請上報返穗人員名單）（填空題）
Q9. 是否有接觸新型冠狀病毒攜帶者？（單選題）
否
是
Q10. 孩子的體溫度數(shù)（必須填真實度數(shù)）（填空題）
Q11. 其他需要說明的事項（填空題）
Q12. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
