Q1. 受教育程度（單選題）
Q2. 您的家庭背景是？（單選題）
Q3. 填報日期：（填空題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 孩子所在班級（填空題）
Q6. 你今天所在的地方:（具體到門牌號）（填空題）
Q7. 您的地理位置：（填空題）
Q8. 與孩子共同居住的家庭成員人數(shù)（填空題）
Q9. 填表人姓名：（填空題）
Q10. 孩子本人及共同居住成員30天內(nèi)是否接觸過國外、湖北、廣東、上海、黑龍江等疫情高發(fā)地區(qū)人員？（單選題）
是
否
Q11. 何時何地接觸？接觸了多長時間（填空題）
Q12. 孩子今日的身體狀況（可多選）（多選題）
健康
發(fā)熱
乏力
干咳
呼吸不暢
其他不適
Q13. 孩子今日最高體溫（填空題）
Q14. 孩子本人及共同居住成員30天內(nèi)是否去過國外、湖北、黑龍江、廣東、上海等疫情高發(fā)地區(qū)？（單選題）
是
否
Q15. 孩子本人及共同居住成員30天內(nèi)是否與確診病例或疑似病例有接觸（單選題）
是
否
Q16. 何時何地接觸？接觸了多長時間？（填空題）
Q17. 孩子本人及共同居住成員是否被當(dāng)?shù)丶部夭块T、醫(yī)院或社區(qū)要求隔離：（單選題）
是
否
Q18. 其他需要告知幼兒園事項：（填空題）
Q19. 與孩子共同居住的家庭成員今日身體健康狀況：（可多選）（多選題）
健康
發(fā)熱
乏力
呼吸不暢
其他不適：
Q20. 聯(lián)系方式（填空題）
