Q1. 您的年級(jí)？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是？（單選題）
Q3. 請(qǐng)問(wèn)您的年齡是？（單選題）
Q4. 您今天將要填寫(xiě)的信息（是否離京/是否經(jīng)過(guò)湖北/是否接待過(guò)湖北來(lái)京人員）是否與昨天填寫(xiě)的完全一致（單選題）
是，完全一致
否，不完全一致
Q5. 曾離京人員填寫(xiě)（多項(xiàng)填空題）
去過(guò)武漢/中轉(zhuǎn)武漢/湖北何地/其他地區(qū)（請(qǐng)寫(xiě)清，如：湖北咸寧/河南鄭州）
乘坐的交通工具類別（飛機(jī)/火車/長(zhǎng)途汽車/私家車）
離京時(shí)間
離京航班號(hào)/車次（如私家車出行不用填寫(xiě)）
返京時(shí)間（或計(jì)劃返京時(shí)間）
返京航班號(hào)/車次（如私家車出行不用填寫(xiě)）
目前健康情況
Q6. 您是否去過(guò)去過(guò)、中轉(zhuǎn)經(jīng)過(guò)武漢或湖北地區(qū)（單選題）
去過(guò)武漢
中轉(zhuǎn)經(jīng)過(guò)武漢
去過(guò)湖北省其他地區(qū)
中轉(zhuǎn)經(jīng)過(guò)湖北省其他地區(qū)
未去過(guò)或經(jīng)過(guò)上述地區(qū)
Q7. 近14天內(nèi)是否接待過(guò)從武漢或湖北其他地區(qū)的來(lái)京人員（單選題）
是
否
Q8. 接待人員詳細(xì)情況（多項(xiàng)填空題）
湖北來(lái)訪人員來(lái)自（如湖北武漢/湖北黃岡）
接待起止時(shí)間
目前健康狀況
其他說(shuō)明
Q9. 班級(jí)（單選題）
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
Q10. 學(xué)生姓名（填空題）
Q11. 孩子的健康狀況為（單選題）
良好
不適（如選擇此項(xiàng)，請(qǐng)寫(xiě)出癥狀，如咳嗽等）
Q12. 孩子的戶籍類型是？（單選題）
京籍（戶口所在地為北京市）
非京籍（戶口所在地不是北京市）
Q13. 孩子目前身處何處？（單選題）
北京
湖北省
國(guó)內(nèi)其他地區(qū)（除北京、湖北之外）
國(guó)外
Q14. 您今天將要填寫(xiě)的返京日期、返京車次等個(gè)人信息（還包括住址聯(lián)系方式等）是否與昨天填寫(xiě)的完全一致（單選題）
是，完全一致
否，不完全一致
Q15. 出生日期（格式如：20070101）（填空題）
Q16. 住址（精確到門(mén)牌號(hào)，如萬(wàn)壽路XX號(hào)院X號(hào)樓X單元XXX ）（填空題）
Q17. 聯(lián)系方式（家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)）（填空題）
Q18. 請(qǐng)您填寫(xiě)出京、返京的交通方式、時(shí)間以及車次（多項(xiàng)填空題）
離京目的地（格式：省+市，如上海上海、河南鄭州、河北保定）
離京時(shí)間（格式如：20200120）
離京航班號(hào)、車次（如私家車填“私家車”）
離京方式（如飛機(jī)/火車/長(zhǎng)途汽車/私家車）
返京時(shí)間（格式如：20200120）
返京航班號(hào)、車次（如私家車填“私家車”）
返京方式（如飛機(jī)/火車/長(zhǎng)途汽車/私家車）
Q19. 自放假以來(lái)，您是否去過(guò)河南省、安徽省、江西省、湖南省、重慶市、陜西省、廣東省和浙江省中的其中一個(gè)？（單選題）
是，去過(guò)上述省份
否，未去過(guò)上述省份
Q20. 您是否于今天離京前方上述地區(qū)？（單選題）
是，我今天從北京出發(fā)，前往上述地區(qū)
否
Q21. 您是否于今天從上述地區(qū)返京？（單選題）
是，我于今日從上述地區(qū)抵京
否
Q22. 您是否去過(guò)去過(guò)、中轉(zhuǎn)經(jīng)過(guò)武漢或湖北地區(qū)（單選題）
去過(guò)湖北省
中轉(zhuǎn)經(jīng)過(guò)湖北省
未去過(guò)或經(jīng)過(guò)上述地區(qū)
Q23. 14天內(nèi)，您和孩子是否接觸過(guò)來(lái)自湖北的人員（單選題）
是，我曾接觸過(guò)
否，我未接觸過(guò)
Q24. 接觸湖北人員情況說(shuō)明（多項(xiàng)填空題）
接觸日期（格式如20200201-20200202，20200201至今）
接觸地點(diǎn)（如北京/河北承德）
接觸人員數(shù)量（如1/2）
Q25. 您和孩子在寒假期間是否曾經(jīng)出京（單選題）
未出京
曾出京，已經(jīng)返京（包括今日返京）
曾出京，尚未返京
Q26. 今天是孩子返京的第幾天？（可以依據(jù)您的返京日期，查詢?nèi)褐邪l(fā)的對(duì)照表）（單選題）
返京當(dāng)天，具體日期為表中D1
返京第2天，具體日期為表中D2
返京第3天，具體日期為表中D3
返京第4天，具體日期為表中D4
返京第5天，具體日期為表中D5
返京第6天，具體日期為表中D6
返京第7天，具體日期為表中D7
返京第8天，具體日期為表中D8
返京第9天，具體日期為表中D9
返京第10天，具體日期為表中D10
返京第11天，具體日期為表中D11
返京第12天，具體日期為表中D12
返京第13天，具體日期為表中D13
返京第14天，具體日期為表中D14
返京第15天及以后
Q27. 孩子今天的體溫為（格式如：36.5）（填空題）
Q28. 返京日期（格式如：20200130）（填空題）
