Q1. 您的家庭月收入為？（單選題）
Q2. 性別（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是：（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. 有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q7. 有無(wú)其他不適（單選題）
有(請(qǐng)說明)
無(wú)
Q8. 周圍人群中(含居住小區(qū))有無(wú)2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者（單選題）
有
無(wú)
Q9. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀嗎（單選題）
有
無(wú)
Q10. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
