Q1. 您家庭每個月的收入是否會透支？（單選題）
Q2. 你所在的年級？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 手機(jī)（填空題）
Q6. 昨天是否在茂名市區(qū)（填是或否）（填空題）
Q7. 昨天不在茂名市區(qū)的，請?zhí)顚懺敿?xì)地址。在市區(qū)的，填寫：市區(qū)。（填空題）
Q8. 是否在4月5日后從茂名市外返回茂名，如果不是，請?zhí)罘?，如果是，請?zhí)钍?，請?wù)必到所在社區(qū)（村）報(bào)備，并與呂主任聯(lián)系。（填空題）
Q9. 昨天活動主要區(qū)域。（填空題）
Q10. 自4月5日以來是否來有接觸從湖北省、港澳臺、國外回來的人員？（有則填“有”，并向呂主任報(bào)備。無則填“無”）（填空題）
Q11. 昨天體溫多少度？（準(zhǔn)確到0.1）（填空題）
Q12. 昨天的身體狀況（請務(wù)必填良好、感冒、咳嗽、發(fā)熱、乏力中的一個或多個，不要填其它內(nèi)容，如有發(fā)熱癥狀，請致電呂主任，謝謝！）（填空題）
Q13. 出現(xiàn)異常癥狀處理地點(diǎn)（如沒有，請?zhí)顭o）（填空題）
