Q1. 性別（單選題）
Q2. 您的年齡：（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷是？（單選題）
Q4. 住院期間，護(hù)士對您是否尊重？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
Q5. 住院期間，護(hù)士是否仔細(xì)傾聽您講話？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
Q6. 住院期間，護(hù)士是否用您聽得懂的方式解釋問題？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
Q7. 當(dāng)您需要使用廁所或床上便盆時，通常是誰提供的幫助？（單選題）
親友或病友
花錢請的護(hù)工
醫(yī)院的工作人員
我無法得到幫助
我不需要別人幫助
Q8. 住院期間，醫(yī)生對您是否尊重?（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
Q9. 住院期間，醫(yī)生是否仔細(xì)傾聽您講話？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
Q10. 住院期間，醫(yī)生是否用您聽得懂的方式解釋問題？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
Q11. 您的病房和衛(wèi)生間是否清潔無異味？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
Q12. 晚上您的病房附近是否安靜？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
Q13. 醫(yī)院內(nèi)的路標(biāo)和指示是否明確？（單選題）
非常不明確
比較不明確
比較明確
非常明確
我不知道
Q14. 您本次就診費用的支付方式是（單選題）
個人自付
新農(nóng)合
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險（職工/居民）
公費醫(yī)療
Q15. 當(dāng)您出現(xiàn)疼痛難忍的情況，醫(yī)務(wù)人員是否盡力幫助您緩解？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
我沒有出現(xiàn)過疼痛和難忍的情況
Q16. 每次用藥時（包括口服和注射），醫(yī)務(wù)人員是否告訴了此藥的名稱？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
Q17. 首次用藥時(包括口服和注射），醫(yī)務(wù)人員是否告訴了此藥的功能？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
我不知道
Q18. 首次用藥時（包括口服和注射），醫(yī)務(wù)人員是否告訴了此藥的副作用？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
我不知道
Q19. 您對醫(yī)院提供的飯菜是否滿意？（單選題）
非常不滿意
比較不滿意
比較滿意
非常滿意
我不知道
Q20. 醫(yī)務(wù)人員對待探視親友，是否尊重？（單選題）
非常不尊重
比較不尊重
比較尊重
非常尊重
我沒有親友來探視
Q21. 辦理入院手術(shù)是否復(fù)雜？（如果自己不了解，可由家屬代為回答）（單選題）
非常復(fù)雜
比較復(fù)雜
比較簡單
非常簡單
Q22. 辦理出院手續(xù)是否復(fù)雜？（如果自己不了解，可由家屬代為回答）（單選題）
非常復(fù)雜
比較復(fù)雜
比較簡單
非常簡單
Q23. 出院時，是否有醫(yī)務(wù)人員告訴您出院后的注意事項？（單選題）
是
否
Q24. 出院時，您是否清楚之后的健康注意事項？（單選題）
完全不清楚
基本不清楚
基本清楚
完全清楚
Q25. 出院時，費用清單的條目和字跡是否清楚？（如果自己不了解，可由家屬代為回答）（單選題）
完全不清楚
基本不清楚
基本清楚
完全清楚
Q26. 您是否會向親友推薦這家醫(yī)院？（單選題）
一定不會
基本不會
可能會
一定會
Q27. 在您按過床頭呼叫鈴后，是否及時得到幫助？（單選題）
從未如此
有時如此
經(jīng)常如此
總是如此
住院期間，我沒按過呼叫鈴
Q28. 您的病案號（選填）（填空題）
Q29. 請輸入您的手機(jī)號碼（選填）：（填空題）
Q30. 請選擇日期：（填空題）
Q31. 請選擇您入住的科室（單選題）
一病區(qū)新生兒科
二病區(qū)普通兒科
三病區(qū)產(chǎn)科
四病區(qū)婦科
五病區(qū)神外
六病區(qū)泌尿科
七病區(qū)創(chuàng)傷外科
八病區(qū)腎內(nèi)科
九病區(qū)脊柱外科
十病區(qū)五官科
十一病區(qū)肝膽外科
十二病區(qū)呼吸內(nèi)一科
十三病區(qū)呼吸內(nèi)二科
十四病區(qū)內(nèi)分泌內(nèi)科
十五病區(qū)消化內(nèi)科
十六病區(qū)腫瘤科
十七病區(qū)心內(nèi)科
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十九病區(qū)神內(nèi)科
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二十四病區(qū)中醫(yī)理療科
ICU
