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疫情專題
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疫情上報(bào)登記表

發(fā)布時(shí)間:2020-02-11 10:42:34 分類:其它

作者:網(wǎng)絡(luò)調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

您好,為了做好疫情防范工作,我們制作了這份教職工疫情上報(bào)登記表。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行填寫(xiě)。

注:每天教職工若有異常,必須填寫(xiě)本登記表報(bào)學(xué)校。并聯(lián)系學(xué)校信息收集聯(lián)絡(luò)員,聯(lián)系電話:138XXXXXXXX。

疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組

2020年1月29日

Q1. 請(qǐng)問(wèn)您是本人上報(bào)還是替別人上報(bào)?(單選,必答)

  • 本人,上報(bào)自己的信息

  • 別人,代填他人的信息

Q2. 代填人姓名(本人上報(bào)無(wú)需填寫(xiě))

必填

Q3. 代填人手機(jī)號(hào)(本人上報(bào)無(wú)需填寫(xiě))

必填

Q4. 上報(bào)人姓名

必填

Q5. 上報(bào)人手機(jī)

必填

Q6. 上報(bào)人性別(單選,必答)

Q7. 上報(bào)人年齡(單選,必答)

  • 21-30歲

  • 31-40歲

  • 41-50歲

  • 51及以上

Q8. 上報(bào)人詳細(xì)住址(請(qǐng)精確到門(mén)牌號(hào))

必填

Q9. 上報(bào)人是否存在以下癥狀?(多選,必答)

  • 發(fā)熱

  • 干咳

  • 乏力

  • 咳痰

  • 鼻塞

  • 流涕

  • 呼吸困難

  • 頭疼

  • 胸悶

  • 嘔吐

  • 腹瀉

  • 其他癥狀(請(qǐng)說(shuō)明)

  • 以上都沒(méi)有

Q10. 上報(bào)人近兩周內(nèi),是否有以下情況?(多選,必答)

  • 接觸過(guò)來(lái)自湖北的人士或親友

  • 接觸過(guò)有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀的人士或親友

  • 自己有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀

  • 以上情況均無(wú)

Q11. 上報(bào)者當(dāng)前所居住的位置【地理位置信息】

點(diǎn)擊獲取地理位置


Q12. 上報(bào)人直系親屬姓名及聯(lián)系方式

親屬1

與上報(bào)人關(guān)系

聯(lián)系方式

親屬2

與上報(bào)人關(guān)系

聯(lián)系方式

Q13. 您目前還有什么需求和建議嗎?

必填

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