Q1. 請問您是本人上報還是替別人上報？（單選，必答）
本人，上報自己的信息
別人，代填他人的信息
Q2. 代填人姓名（本人上報無需填寫）
必填
Q3. 代填人手機號（本人上報無需填寫）
必填
Q4. 上報人姓名
必填
Q5. 上報人手機
必填
Q6. 上報人性別（單選，必答）
男
女
Q7. 上報人年齡（單選，必答）
21-30歲
31-40歲
41-50歲
51及以上
Q8. 上報人詳細住址（請精確到門牌號）
必填
Q9. 上報人是否存在以下癥狀？（多選，必答）
發(fā)熱
干咳
乏力
咳痰
鼻塞
流涕
呼吸困難
頭疼
胸悶
嘔吐
腹瀉
其他癥狀（請說明）
以上都沒有
Q10. 上報人近兩周內(nèi)，是否有以下情況？（多選，必答）
接觸過來自湖北的人士或親友
接觸過有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀的人士或親友
自己有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀
以上情況均無
Q11. 上報者當前所居住的位置【地理位置信息】
點擊獲取地理位置
Q12. 上報人直系親屬姓名及聯(lián)系方式
親屬1
與上報人關系
聯(lián)系方式
親屬2
與上報人關系
聯(lián)系方式
Q13. 您目前還有什么需求和建議嗎？
必填
