Q1. 您的家庭月收入？（單選題）
Q2. 請問您的居住地區(qū)是？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 家長簽名（填空題）
Q6. 孩子現(xiàn)在住在哪里？（寫出詳細(xì)地址：如廣東省揭陽市揭西縣灰寨鎮(zhèn)南洋村）（填空題）
Q7. 今天學(xué)生身體健康狀況（單選題）
良好
異常（發(fā)熱）
異常（咳嗽）
異常（氣促）
異常（多種或者其他癥狀）
Q8. 學(xué)生最近14天是否到過溫州或經(jīng)過溫州（單選題）
是
否
Q9. 學(xué)生最近14天是否曾到過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)（單選題）
是
否
Q10. 學(xué)生最近14天是否接觸過“近14天疫情防控重點(diǎn)地區(qū)的人員”（單選題）
是
否
Q11. 學(xué)生最近14天是否接觸過疑似病例/確診病例（單選題）
是
否
Q12. 學(xué)生最近14天內(nèi)外出情況（單選題）
一直在家
有外出，起止日期及駐留地區(qū)為
Q13. 學(xué)生有無乘坐長途公共交通工具（單選題）
有
無
Q14. 學(xué)生是否為重點(diǎn)人群（凡有下列情況之一的為重點(diǎn)人群：1.有疑似癥狀；2.最近14天是否曾到過湖北；3.最近14天是否接觸過“近14天出入過湖北地區(qū)的人員”；4.最近14天曾接觸過疑似病例或確診病例）（單選題）
是
否
Q15. 同住家庭成員有無重點(diǎn)人群（共同居住生活的人，包括父母、長輩、保姆、湖北來暫住的親戚等）（單選題）
是
否
