我們特在此以不記名方式，對(duì)您進(jìn)行這次專(zhuān)項(xiàng)的問(wèn)卷調(diào)查，希望您認(rèn)真填寫(xiě)??！我們會(huì)對(duì)您的建議做改進(jìn)。
Q1. 姓名
必填
Q2. 公司
必填
Q3. 部門(mén)
必填
Q4. 你目前的所在地為
必填
Q5. 有無(wú)湖北老鄉(xiāng)或朋友來(lái)探親（探望）（單選，必答）
有
沒(méi)有
Q6. 探親人員的交通方式（單選，必答）
公共交通工具
私家車(chē)
Q7. 家人近一周曾到湖北、武漢等地出差或旅游（單選，必答）
有
沒(méi)有
Q8. 家人出行的交通方式（單選，必答）
公共交通工具
私家車(chē)
Q9. 在放假期間自己或家人是否有以下出行情況（多選，必答）
到過(guò)武漢或周邊地區(qū)
回湖北老家過(guò)年
經(jīng)停武漢火車(chē)站/高速公路休息區(qū)
無(wú)以上情況
Q10. 最近是否有到外出行（外出安排指離開(kāi)公司本部50公里以外），出行地為（單選，必答）
是，出行地為：
否
Q11. 出行選擇的交通工具（單選，必答）
公共交通工具
私家車(chē)
Q12. 最近自己或家人是否有到醫(yī)院就診（單選，必答）
是，就診醫(yī)院：
否
Q13. 最近家中是否有家庭聚餐（單選，必答）
有，聚餐最大人數(shù)：
沒(méi)有
Q14. 最近身體是否有異常癥狀（單選，必答）
有以下可疑癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎、輕度四肢或腰背部肌肉酸痛等
無(wú)以上情況
Q15. 近期家人是否有異常癥狀（單選，必答）
有以下可疑癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、惡心嘔吐、腹瀉、結(jié)膜炎、輕度四肢或腰背部肌肉酸痛等
無(wú)以上情況
Q16. 是否有其他可能會(huì)感染新型冠狀病毒肺炎的風(fēng)險(xiǎn)事宜（請(qǐng)自行填寫(xiě)）（單選，必答）
有了您的反饋，我們才能做得更好，這是我們追求的目標(biāo)。
