Q1. 家庭背景是？（單選題）
Q2. 您家庭居住地是？（單選題）
Q3. 工作年限（單選題）
Q4. 幼兒姓名：（填空題）
Q5. 請(qǐng)選擇所在城市:（填空題）
Q6. 幼兒是否剛剛返京（14天內(nèi)）？（單選題）
是
否
Q7. 今日為隔離第幾日？（填空題）
Q8. 今日體溫為多少攝氏度？（填空題）
Q9. 幼兒今日身體有無(wú)異常（多選題）
無(wú)任何異常
咳嗽
發(fā)燒
乏力
其他
Q10. 幼兒及家人今日是否有疑似、確診患者接觸史?（單選題）
是
否
Q11. 幼兒及家人今日是否與湖北（尤其是武漢）或境外返回人員有過(guò)較為密切的接觸？（單選題）
是
否
Q12. 所在小區(qū)是否有疑似、確診病例？（單選題）
是
否
Q13. 特殊說(shuō)明（填空題）
