Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 您家庭背景？（單選題）
Q4. 幼兒姓名（填空題）
Q5. 如果第12題選擇“是”，請務必上報具體信息：幾月幾日與哪個地方人有接觸，怎樣接觸？自己目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？哪種隔離？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q6. 是否當天從桐廬縣以外地區(qū)返桐（單選題）
是
否
Q7. 第3題如果選擇“是”， 請務必上報具體信息：是從哪里返桐？乘什么交通工具返桐？途徑哪些地方有停留？隨行有哪些人？如果選擇“否”，此題請回答“無”（填空題）
Q8. 目前身體狀況（單選題）
無異常
發(fā)熱（體溫≥37.3℃）
乏力
干咳
鼻塞
流涕
咽痛
腹瀉
其他
Q9. 是否確診病例？（單選題）
是
否
Q10. 如果第6題選擇“是”，請務必上報具體信息：如何被感染，發(fā)病時間和過程，確診地點，就診醫(yī)院，現(xiàn)在病情以及備注是否治愈及治愈時間。如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q11. 是否疑似病例？（單選題）
是
否
Q12. 如果第8題選擇“是”，請務必上報具體信息：如何被感染，發(fā)病時間和過程，就診醫(yī)院，現(xiàn)在病情以及備注是否排除及排除時間。如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q13. 近14天內與確診或疑似病例是否有接觸（單選題）
是
否
Q14. 如果第10題選擇“是”，請務必上報具體信息：幾月幾日與哪個確診或疑似病例在哪里有接觸，怎樣接觸？自己目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？哪種隔離？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q15. 如果第14題選擇“是”，請務必上報具體信息：幾月幾日報備社區(qū)、村，幾月幾日開始居家隔離醫(yī)學觀察，身體狀態(tài)如何？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q16. 目前所在地（填空題）
Q17. 是否屬于居家隔離醫(yī)學觀察（指報備社區(qū)、村后，雖然在家但有專門工作人員每日訪問備案并了解體溫）（單選題）
是
否
Q18. 近14天內與湖北省、河南省信陽市和南陽市、安徽省安慶市、溫州樂清市等重點疫區(qū)人是否有接觸（單選題）
是
否
Q19. 是否屬于集中隔離醫(yī)學觀察（指被屬地管理部門要求至指定地點集中隔離并進行醫(yī)學觀察的）（單選題）
是
否
Q20. 如果第16題選擇“是”，請務必上報具體信息：幾月幾日報備社區(qū)、村，幾月幾日開始在哪里集中隔離醫(yī)學觀察，身體狀態(tài)如何？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q21. 近14天內你的共同居住家人是否有“流行病學史”（指兩周內有湖北或其他重點疫區(qū)旅行史或生活史，與前述地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥患者有接觸史，聚集性發(fā)病或與確證病例、無癥狀感染者有接觸史）（單選題）
是
否
Q22. 如果第18題選擇“是”，請務必上報具體信息：幾月幾日什么家人屬于流行病學史人員，具體屬于哪一類？目前在哪里？身體狀態(tài)如何？是否隔離？隔離多久？是否解除？如果選擇“否”，此題請回答“無”。（填空題）
Q23. 當天“杭州健康碼”顏色。（單選題）
綠色
黃色
紅色
