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疫情專題
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基于2020年5月6日四(6)班學(xué)生日常健康上報(bào)問(wèn)卷調(diào)研表

發(fā)布時(shí)間:2020-05-11 10:52:31 分類:其它

作者:在線調(diào)查 來(lái)源:jfshbx.cn

歡迎參加本次答題
這是一個(gè)非常有趣的問(wèn)卷調(diào)查,通過(guò)這份問(wèn)卷,我們會(huì)提供更好的服務(wù)。

Q1. 教育程度(單選題)

    Q2. 姓名(填空題)

      Q3. 班級(jí)(填空題)

        Q4. 體溫是否正常(單選題)

        • 正常

        • 異常

        Q5. 有無(wú)咳嗽(單選題)

        • 無(wú)

        Q6. 有無(wú)其他不適(單選題)

        • 有(請(qǐng)說(shuō)明)

        • 無(wú)

        Q7. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)

        • 無(wú)

        Q8. 請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址(填空題)

          Q9. 發(fā)生時(shí)間(填空題)

            Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者(單選題)

            • 無(wú)

            Q11. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)

              Q12. 發(fā)生時(shí)間(填空題)

                Q13. 是否與確診病例接觸(單選題)

                Q14. 接觸的時(shí)間(填空題)

                  Q15. 您的年齡是(填空題)

                    Q16. 請(qǐng)您留下您的手機(jī)號(hào)(填空題)

                      再次感謝您接受此次的調(diào)查,謝謝您的支持與參與。稍后會(huì)有紅包奉上哦!

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