Q1. 您的生源地？（單選題）
Q2. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q3. 方便透漏您的情感狀況么？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 學(xué)生是否在天津（單選題）
是
否
Q6. 學(xué)生是否有以下情況（多選題）
發(fā)燒
咳嗽
感冒
新冠肺炎疑似病例
新冠肺炎確診病例
均無
Q7. 最近您的密切接觸者是否有以下情況（多選題）
感冒
發(fā)燒
咳嗽
新冠肺炎疑似病例
新冠肺炎確診病例
均無
Q8. 最近兩周是否有寶坻.湖北等高危病區(qū)旅居史（單選題）
是
否
Q9. 家庭成員是否身體健康（多選題）
健康
發(fā)燒
咳嗽
其他癥狀
Q10. 學(xué)生是否接觸外來入境人員（單選題）
是
否
Q11. 學(xué)生體溫是否正常（單選題）
正常
不正常
Q12. 家人有無外出天津情況（單選題）
無
如果有，填入時(shí)間，地點(diǎn)，往返交通方式
Q13. 學(xué)生有無參加聚會(huì)等活動(dòng)（單選題）
沒有參加
參加了（填寫：時(shí)間，地方，人數(shù)，參加者姓名）
Q14. 是否接觸外地來津的親屬或朋友（單選題）
否
是（下面寫清：天津健康碼狀態(tài)，核酸檢測(cè)結(jié)果（如沒有核酸檢測(cè)則填寫沒有接受檢測(cè)），來津人員姓名及隨行人姓名，抵達(dá)時(shí)間，抵達(dá)地點(diǎn)，來津方式（具體到車次座位號(hào)），健康狀況和聯(lián)系方式，外地來的親屬或朋友是從哪來津）
