Q1. 性別（單選題）
Q2. 工作年限（單選題）
Q3. 您的年齡階段（單選題）
Q4. 請選擇日期：（填空題）
Q5. 您的地理位置：（填空題）
Q6. 昨晚體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請?zhí)顚戵w溫，說明原因，是否就醫(yī)）
Q7. 今早體溫是否正常（單選題）
正常
異常（請?zhí)顚戵w溫，說明原因，是否就醫(yī)）
Q8. 有無咳嗽（單選題）
無
有（請說明原因，是否就醫(yī)）
Q9. 有無其他不適（單選題）
無
有（請說明情況，是否就醫(yī)）
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）有無2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者。（單選題）
無
有（請說明詳細(xì)住址和發(fā)生時間）
Q11. 人員身份（單選題）
教職工
其他教育服務(wù)人員
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
否
是
Q13. 近14天有無湖北返回或途徑湖北（單選題）
無
有（請寫日期）
Q14. 近14天有無與境外人員接觸（單選題）
無
有（請寫日期）
Q15. 以上所填信息是否屬實(shí)（單選題）
是（確認(rèn)人）
否
Q16. 同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者。（單選題）
無
有（患者姓名、與申報人關(guān)系、診療情況和發(fā)生時間）
