Q1. 您的實足年齡是：（單選題）
Q2. 您的職業(yè)？（單選題）
Q3. 您的學(xué)歷？（單選題）
Q4. 您的姓名：（填空題）
Q5. 對陰莖勃起及維持勃起有多少信心？（單選題）
（0分）沒有性生活
（1分）很低
（2分）低
（3分）中等
（4分）高
（5分）很高
Q6. 受到性刺激后有多少次陰莖能堅挺地進(jìn)入陰道？（單選題）
（0分）無性生活
（1分）幾乎沒有或完全沒有
（2分）只有幾次
（3分）有時或大約一半時候
（4分）大多數(shù)時候
（5分）幾乎每次或每次
Q7. 性交時有多少次能在進(jìn)入陰道后維持陰莖勃起？（單選題）
（0分）沒有嘗試性交
（1分）幾乎沒有或完全沒有
（2分）只有幾次
（3分）有時或大約一半時候
（4分）大多數(shù)時間
（5分）幾乎每次或每次
Q8. 性交時保持陰莖勃起至性交完畢有多大困難？（單選題）
（0分）沒有嘗試性交
（1分）非常困難
（2分）很困難
（3分）有困難
（4分）有點困難
（5分）不困難
Q9. 嘗試性交時是否感到滿足？（單選題）
（0分）沒有嘗試性交
（1分）幾乎沒有或完全沒有
（2分）只有幾次
（3分）有時或大約一半時候
（4分）大多數(shù)時候
（5分）幾乎每次或每次
Q10. 勃起硬度評估（EHS）（單選題）
陰莖充血增大，但不能勃起，無法插入（Ⅰ級）
陰莖有輕微勃起，但還未能達(dá)到足以插入的程度（Ⅱ級）
陰莖達(dá)到足以插入的硬度，但不夠堅挺或持久（Ⅲ級）
完全勃起而且很堅挺，也夠持久（Ⅳ級）
Q11. 以下情況是否在您身上有發(fā)生？（多選題）
高血壓癥
高血脂癥
高血糖癥
前列腺癥狀
吸煙、酗酒、肥胖
無
